Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.

Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.

Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.

Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.

Российское респираторное общество

Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.

Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.

В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.

Определение

Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.

К характерным симптомам воспаления легких относят:

  • Лихорадку.
  • Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
  • Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
  • Одышку.
  • Боли в груди.

При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.

Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.

Пневмония бывает:

  • Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
  • Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
  • Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
  • У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.

Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:

  • Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
  • Появление влажных хрипов или крепитации.
  • Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.

Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.

Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.


Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.

Лабораторные методы

Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.

Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.

  • При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
  • Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
  • Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
  • Исследование гемокультуры (венозной крови).
  • Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.

Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.


Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.

Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.

Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).

Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.

Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).

У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.

Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:

  • Сердечная недостаточность.
  • Сахарный диабет.
  • Онкопатология.
  • Физическое истощение, дистрофия.
  • Алкоголизм и наркомания.
  • Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.

Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.

Лечение тяжелой формы пневмонии

Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.

Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.

При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.

Критерии эффективности

Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:

  • лихорадку;
  • интоксикацию;
  • дыхание.

У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.

При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.

Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.

Атипичная пневмония

Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:

  • Чаще отмечается у молодых пациентов.
  • Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
  • Лихорадка умеренная.
  • Кашель сухой.
  • Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
  • Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

  • Хламидии.
  • Микоплазмы.
  • Легионелла.

Терапия атипичной пневмонии

  • Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
  • Тетрациклины (доксициклин).
  • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.

Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

Внебольничная пневмония у детей

Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.

Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.

Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.

Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.


При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.

При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.

Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.

При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.

Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.


Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ 2014 г.

2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Синопальников Александр Игoревич Козлов Роман Сергеевич Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Старший научный сотрудник научноисследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. 2

3 Оглавление: 1 Список сокращений 4 2 Синопсис 6 3 Введение 12 4 Методология 13 5 Эпидемиология 16 6 Определение 17 7 Этиология 21 8 Резистентность возбудителей к АМП 25 9 Особенности патогенеза Диагностика Дифференциальная диагностика Общие рекомендации по ведению пациентов Антимикробная терапия Неантимикробная терапия Респираторная поддержка Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение Профилактика Список литературы 72 Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

4 1. Список сокращений АБТ АМП АПС БАЛ БЛРС ВП ГКС ГКСФ ГМКСФ ИВЛ ДН ИГ ИЛ ИТФ КТ ЛС МПК НА НВЛ НЛР ОРДС ОРИТ ПОН ПРП ПЧП ПЦР РКИ РС вирус ЛПУ СВР СД ССВО СШ ТВП УЗИ ФНО ХОБЛ ЭКМО антибактериальная терапия антимикробный препарат активированный протеин С бронхо-альвеолярный лаваж бета-лактамазы расширенного спектра внебольничная пневмония глюкокортикостероиды гранулоцит-колониестимулирующий фактор гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор искусственная вентиляция легких дыхательная недостаточность иммуноглобулин интерлейкин ингибитор тканевого фактора компьютерная томография лекарственное средство минимальная подавляющая концентрация норадреналин неинвазивная вентиляция легких нежелательная лекарственная реакция острый респираторный дистресс-синдром отделение реанимации и интенсивной терапии полиорганная недостаточность пенициллинорезистентный S.pneumoniae пенициллиночувствительный S.pneumoniae полимеразная цепная реакция рандомизированное клиническое исследование риносинцитиальный вирус лечебно-профилактическое учреждение системная воспалительная реакция сахарный диабет синдром системного воспалительного ответа септический шок тяжелая внебольничная пневмония ультразвуковое исследование фактор некроза опухоли хроническая обструктивная болезнь легких экстракорпоральная мембранная оксигенация 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae С.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5

6 2. Синопсис Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ. Диагностика Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров. Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В]. Пульсоксиметрия, а при SрO 2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В]. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 250, 6

7 мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии. Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности [В]. При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [C]. При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом [С]. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D]. Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [D]. При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [В]. 8

9 Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [D]. Неантибактериальная (адъювантная) терапия Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний. Назначение системных ГКС при ТВП рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 В случае умеренной гипоксемии (SpO %), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO %) или маски с расходным мешком (FiO %) [C]. Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целевые» параметры оксигенации или их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Абсолютными покозаниями к ИВЛ при ТВП являются: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика, относительными - ЧДД >35/мин, РаО 2 /FiО 2 < 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 > 20% от исходного уровня, изменение ментального статуса [D]. У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [A]. Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C]. Альтернативой традиционной респираторной поддержке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД > 30/мин, РаО 2 /FiО 2 < 250 мм рт.ст., РаСО 2 > 50 мм рт.ст. или рн < 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии. Профилактика Для вторичной профилактики ВП рекомендуется использование пневмококковых (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюгированная) и гриппозных вакцин. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст > 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД), хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В]. Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не < 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты > 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (>8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. Введение гриппозной вакцины рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа: возраст > 65 лет, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболевания почек, гемоглобинопатии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, 2-3 триместр беременности (в период сезонного подъема заболеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B]. 11

12 3. Введение Внебольничная пневмония (ВП) широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим. Аанализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования. Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая медицинская и социально-экономическая значимость тяжелой ВП послужили причиной подготовки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных. Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам многопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординаторам и преподавателям медицин-ских ВУЗов; они могут представлять интерес и для врачей других специальностей. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за последние годы исследований по тяжелой ВП в отечественной и зарубежной литературе, а также анализа наиболее авторитетных зарубежных клинических рекомендаций. Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у иммунокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП. 12

13 4. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 3 Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. 13

14 Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе 2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. 14

15 Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении ключевых положений текста рекомендаций. 15

16 5. Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано случая заболевания ВП, что составило 4,59 ; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%. Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с тяжелой ВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%. Основной причиной смерти больных с ТВП является рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП были: возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P.aeruginosa. Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин летальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицинской помощью. Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационара 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили доллара США (против 7500 долларов США, соответственно). Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу тяжелых ВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа госпитализаций в ОРИТ и летальности от ВП. 16

17 6. Определение Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. ТВП это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекстуальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Оценка прогноза ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характеризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высокие показатели летальности и серьезный прогноз объединяют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт миокарда. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB/CRB-65. PSI/шкала PORT Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная 2-ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 1). В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса 0,1 0,4%; II класса 0,6 0,7%; III класса 0,9 2,8%; IV класса 8,2 9,3%. Максимальными (27,0 31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска. 17

18 PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки. Ограничения шкалы: Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ. Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ. Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией. Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения. Шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Необходимость госпитализации в ОРИТ Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP, максимально учитывающие проявления сепсисиндуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. Критерии IDSA/ATS Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП таблица 3. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. Таблица 3. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1: ЧДД 30/мин РаО 2 /FiO Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины 2 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Описание шкалы SMART-COP представлено в Приложении 1. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов >3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO 2 и ph артериальной крови. Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS. Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU используют в различных вариациях малые критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уровень рн артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации. Декомпенсация (или высокий риск декомпенсации) сопутствующей патологии Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что шкала PSI содержит указания на ряд заболеваний, в большинстве руководств сопутствующая патология не рассматривается в качестве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и реальной клинической практикой. Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит провокация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Отягощенный социальный статус Несмотря на единодушие большинства экспертов о необходимости учета социальных факторов при выборе места лечения больного с ВП, лишь единичные работы 20

21 посвящены изучению этой сложной проблемы. Низкий социально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз даже среди пациентов, формально относящихся к группе низкого риска летального исхода (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) в РФ встречаются чрезвычайно редко. ТВП могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением и носят самоограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей ДН. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ДН) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возубдителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S.aureus и S.pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. При ВП может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости ВП, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%; по данным ряда исследований, ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу. Необходимо отметить, что частота встречаемости различных возбудителей тяжелой ВП может существенно варьировать в зависимости от географической локализации, сезона и профиля пациентов. Кроме того, вероятность инфицирования тем или иным возбудителем определяется наличием соответствующих факторов риска (табл. 22

23 4), а также методов исследования, использовавшихся для микробиологической диагностики. Частота выявления различных возбудителей ВП среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ по результатам исследований в странах Европы представлена в таблице 5. Российские данные по этиологии тяжелой ВП остаются немногочисленными. Однако в целом они подтверждают закономерности, выявленные в зарубежных исследованиях. В ходе небольшого исследования, выполненного в Смоленске, самым частым бактериальным возбудителем ВП у лиц с тяжелым течением заболевания являлся S.pneumoniae, далее следовали энтеробактерии рис 1. В исследовании этиологии фатальных ВП (исследовался аутопсийный материал) наиболее частыми бактериальными возбудителями являлись K. pneumoniae, S.aureus и S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% от всех выделенных изолятов, соответственно. Таблица 4. Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (по данным исследований в Европе) Возбудитель Частота выявления, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторные вирусы 3 M. pneumoniae 2 Не установлен 45 Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с тяжелой ВП этиологический диагноз остается неустановленным. 23

24 Таблица 5. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП Заболевание/фактор риска ХОБЛ/курение Декомпенсированный сахарный диабет Эпидемия гриппа Алкоголизм Подтвержденная или предполагаемая аспирация Бронхоэктазы, муковисцидоз Использование внутривенных наркотиков Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель > 2 недель Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Пребывание в домах престарелых Вспышка заболевания в организованном коллективе Вероятные возбудители H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Энтеробактерии, анаэробы P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Legionella spp. С. psittaci С. burnetii B. pertussis Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Рис. 1. Структура бактериальных возбудителей тяжелой ВП у взрослых пациентов (%, г. Смоленск) 24

25 8. Резистентность возбудителей к АМП С точки зрения выбора режимов эмпирической антимикробной терапии (АМТ) при ТВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности S.pneumoniae и H.influenzae. S. pneumoniae Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамным АМП (в первую очередь пенициллинам) и рост устойчивости к макролидам. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности S.pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX- начале XXI вв. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в рамках многоцентровых исследований Церберус и ПеГАС представлены в таблице 6. С 2008 г. в рекомендациях Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) США пересмотрены контрольные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) пенициллина G для пневмококка, которые при парентеральном введении препарата в отношении неменингиальных изолятов составляют 2 (чувствительные), 4 (умеренно резистентные) и 8 (резистентные) мг/л, соответственно. Изменение критериев чувствительности S. pneumoniae к пенициллину обусловлено результатами фармакодинамических и клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность препарата при внутривенном введении в дозе 12 млн. ЕД в сутки в отношении S.pneumoniae с МПК 2 мг/л, а также сохранение эффективности в отношении умеренно резистентных изолятов (МПК 4 мг/л) при использовании высоких доз (18-24 млн. ЕД в сутки). Как показывает многоцентровое исследование Церберус, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается низким (2,0 и 1,4% нечувствительных изолятов, соответственно). Частота выявления S.pneumoniae, резистентных к цефтриаксону составляет 1,8%, а доля умеренно резистентных 0,9%. Все пневмококки, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняли чувствительность к цефтаролину, который проявлял наиболее высокую активность в отношении данного возбудителя in vitro таблица 6. Резистентность S.pneumoniae к эритромицину составила 8,4%; большинство макролидо-резистентных S. pneumoniae демонстрировали устойчивость к клиндамицину, 25

26 что может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S.pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные, и существенное повышение значений МПК. Высокую активность в отношении S.pneumoniae проявляли линезолид, респираторные фторхинолоны. Уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину, несмотря на существенное сокращение использования данной группы АМП в РФ в последние годы, остается высоким (33,1 % нечувствительных изолятов). Таблица 6. Чувствительность клинических изолятов S.pneumoniae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования Церберус, гг., n=706) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Бензилпенициллин 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксициллин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин 100,0% 0 0 0,008 0,03 Эритромицин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.) H.influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам, который чаще всего обусловлен продукцией β-лактамаз, гидролизующих данную группу АМП. Как показывает исследование ПеГАС III, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается невысоким (2,8% нечувствительных изолятов), не выявлено устойчивых штаммов к ингибиторозащищенным аминопенициллинам (табл. 7). 26

27 Высокую активность в отношении H.influenzae сохраняют цефалоспорины III поколения; не выявлено изолятов, устойчивых к фторхинолонам таблица 7. Наиболее высокий уровень резистентности H.influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу (32,8% нечувствительных изолятов). Таблица 7. Чувствительность клинических изолятов H.influenzae к АМП в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС III, гг. n=433) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч УР Р 50% 90% Амоксициллин 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Амоксициллин/клавуланат 100,0% 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0% 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0,03 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Примечание: Ч чувствительные, УР умеренно резистентные, Р резистентные (критерии CLSI, 2013 г.); Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АМП. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска выявления антибиотикорезистентных возбудителей. Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 недавнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазола, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами. Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S.pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе. Потенциальной проблемой, способной оказать влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение во внебольничных условиях метициллинорезистентных S.aureus (MRSA). Для некоторых стран актуальность представляют так называемые внебольничные MRSA (CA-MRSA), которые характеризуются высокой вирулентностью, обусловленной, в частности, продукцией лейкоцидина Пантона- Валентина. Инфицирование CA-MRSA нередко регистрируется у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к β-лактамными АМП, но, как правило, сохраняют чувствительность к другим классам АМП (линкозамиды, фторхинолоны, котримоксазол). Актуальность проблемы CA-MRSA для РФ на данный момент не ясна. сследования молекулярной эпидемиологии S.aureus свидетельствуют о том, что для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Распространенность MRSA среди взрослых с тяжелой ВП в РФ, по-видимому, не велика, хотя этот вопрос требует дополнительного изучения. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ. Еще одна потенциальная угроза обусловлена возможным распространением во внебольничных условиях среди представителей семейства Enterobacteriaceae изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также рост устойчивости энтеробактерий к ингибиторозащищенным аминопенициллинам и фторхинолонам, которые являются препаратами первого ряда для эмпирической терапии ТВП. Такая тенденция в РФ прослеживается в отношении возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей, но пока не исследована у пациентов с ВП. 28


ПНЕВМОНИИ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместитель главного врача ГБУЗ АО «АОКБ» Диагностика пневмоний К обязательным исследованиям при ВП (среднетяжелой, тяжелой) относится: Рентгенография органов

Москва 27 декабря 2017 г. Ведение пациентов с тяжелыми формами гриппа и внебольничной пневмонии Профессор Авдеев С.Н. Сеченовский Университет НИИ Пульмонологии, Москва 1-й день в стационаре 3-й день в

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения) Внебольничные (распространенные) пневмонии Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Врач-аспирант Гусева Н.А ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. ПНЕВМОНИЯ пневмония Острое воспаление легких, вызванное инфекцией Характеризуется вовлечением дистальных отделов респираторного тракта, прежде

Инфекции нижних дыхательных путей Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Абсцесс легкого и аспирационная пневмония Bacteroides

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные

Трудности и ошибки в лечении внебольничной пневмонии Л.И.Дворецкий Первый МГМУ им. И.М.Сеченова «Скорбный путь» больных ВП Терапевт Пневмония Терапевт СМП Амбулаторное лечение Стационарное лечение ОРИТ

Лечение госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонии Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

Пневмония при гриппе Молчанова Ольга Викторовна Клинические рекомендации ННОИ Грипп у взрослых Грипп у беременных Клинические рекомендации РРО Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации

Антибиотикотерапия при болезнях органов дыхания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович д.м.н., профессор ОрГМА Классификация флоры дыхательных путей По этиологии и Грам-принадлежности микрофлоры респираторного

Внебольничная пневмония в стационарных условиях LOGO Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)

Локализация и особенности инфекции ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основные возбудители Препараты выбора Дифтерия C.diphtheriae Острый мастоидит Хронический мастоидит Отит наружный Острый диффузный гнойный

44 ГДЕ ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА? Большинство больных с ВП могут лечиться в амбулаторных условиях, главными достоинствами которых являются удобство и комфорт для пациента, возможность перорального приема антибиотиков,

Национальный образовательный проект «Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике» Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь 04 декабря 2002 г. Регистрационный No 105 1102 В.В. Колбанов СПОСОБ СТУПЕНЧАТОЙ

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Диссертант лаборатории кишечных

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК кафедры Факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова Тяжелые пневмонии Москва 2014 Атабегашвили М.Р. 612Б группа Пневмония Пневмония это острое очаговое инфекционновоспалительное

Глава 1 Внебольничная пневмония Введение Во всем мире внебольничная пневмония большая проблема как для поликлинических врачей, так и для работающих в стационаре. Ежегодно регистрируют 5 11 случаев заболевания

Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:

Инфекции дыхательных путей и беременность Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ, главный терапевт пульмонолог МЗ ХК 23.11.2016 Этиология ИДП грипп типов А (H1N1,H3N2)

Паспорт резистентности ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт резистентности составители: д.б.н., доцент, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Е.В. Слободенюк

ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ГРАМНЕГАТИВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ. Куцевалова О.Ю. Этиологическая структура возбудителей Основные возбудители инфекционного процесса в отделениях реанимации Проблемные микроорганизмы

Внебольничная пневмония в Свердловской области. Наши реалии и задачи Проф. Лещенко И.В. 07 февраля 2014 года 1 Уральская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Свердловской области

Региональные аспекты Внебольничной пневмонии в Хабаровском крае Молчанова Ольга Викторовна-д.м.н., зав.кафедрой внутренних болезней ИПКСЗ Главный терапевт пульмонолог МЗХК Распространенность заболеваний

Что такое внебольничная пневмония? Стандартное определение случая Профессор Игнатова Г.Л., Доцент Антонов В.Н. Кафедра терапии ИДПО ЮУГМУ МЗ РФ, Челябинск Определение пневмонии Пневмонии группа различных

ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Сабадаш Е.В. Пневмония ежегодно убивает в мире 1 200 000 человек Среди тяжелых заболеваний органов дыхания существенную роль играют пневмонии, а также гнойный менингит, вызванные

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 465 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Пневмония острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Пневмонии 2018 Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Стандарт обследования и лечения больных с пневмоническими осложнениями при гриппе И.В. Лещенко Министерство здравоохранения Свердловской области (10.2011) АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ

КОГАОУ ДПО «Кировский областной центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения» Методическое пособие «Сепсис. Международное руководство по лечению тяжелого сепсиса

Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Инфекции верхних дыхательных путей Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания Мастоидит Острый Амбулаторно S.pyogenes В стационаре 1 2 3 4 5

ЛОГИКА ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Самара, Россия ФГБОУ ВПО «Ульяновский

Новая концепция рационального применения антибактериальных препаратов согласно Евразийским клиническим рекомендациям С.В.Яковлев Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Кафедра госпитальной

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

ДОБАВЛЕНИЯ проф. Лещенко И.В. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Подозрение на пневмонию (рекомендации

Эпидемиология и профилактика пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа в условиях многопрофильного стационара Большакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопытов О.П. (г.ярославль), Ющенко Г.В.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Правительство Москвы Департамент здравоохранения города Москвы Согласовано Председатель бюро Ученого совета Департамента здравоохранения

ГРИПП A H1N1 Грипп - острое вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов- Influenza A virus, Influenza В virus, Influenza С virus-из семейства Orthomyxoviridae. На поверхности

II Съезд терапевтов Свердловской области г. Екатеринбург Пневмония и грипп в Свердловской области. Прошлое и настоящее. А.В. Кривоногов, И.В. Лещенко Грипп A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009 Свердловская область

Библиотека врача-специалиста Внутренние болезни А.И. Синопальников, О.В. Фесенко Внебольничная пневмония 2017 Глава 1 Внебольничная пневмония у взрослых А.И. Синопальников, О.В. Фесенко 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекции сердца и сосудов Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаэробы Амоксициллин/клавуланат

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 00 г. Регистрационный 0-0 МЕТОД ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ инструкция

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

Ингибируют синтез пептидогликана бактериальной стенки Фторхинолоны Б/ц ингибиторы синтеза и репликации ДНК Гликопептиды Б/ц или б/ст ингибиторы Макролиды синтеза клеточной стенки, рибосомальной РНК I Карбопенемы

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Цыганко Дмитрий Викторович врач-пульмонолог ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского»

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИИ Учебное пособие Иркутск 2017 УДК 616.24-002-053.9 ББК 54.123.011

Инфекции нижних дыхательных путей Частота встречаемости инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторной практике терапевта (%) 1 1. Raherison et al. // Eur. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

ПУЛЬМОШКОЛА В.А. КАЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Фурсов Е.И. Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений,

Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.

Пневмония

Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.

Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.

Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.

Российское респираторное общество

Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.

Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.

В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.

Определение

Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.

К характерным симптомам воспаления легких относят:

  • Лихорадку.
  • Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
  • Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
  • Одышку.
  • Боли в груди.

При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.

Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.

  • Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
  • Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
  • Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
  • У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.

Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:

  • Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
  • Появление влажных хрипов или крепитации.
  • Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.

Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.

Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.

Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.

Лабораторные методы

Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.

Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.

  • При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
  • Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
  • Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
  • Исследование гемокультуры (венозной крови).
  • Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.

Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.

Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.

Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.

Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).

Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.

Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).

У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.

Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:

  • Сердечная недостаточность.
  • Сахарный диабет.
  • Онкопатология.
  • Физическое истощение, дистрофия.
  • Алкоголизм и наркомания.
  • Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.

Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.

Лечение тяжелой формы пневмонии

Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.

Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.

При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.

Критерии эффективности

Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:

У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.

При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.

Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.

Атипичная пневмония

Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:

  • Чаще отмечается у молодых пациентов.
  • Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
  • Лихорадка умеренная.
  • Кашель сухой.
  • Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
  • Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

Терапия атипичной пневмонии

  • Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
  • Тетрациклины (доксициклин).
  • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.

Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

Внебольничная пневмония у детей

Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.

Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.

Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.

Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.

При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.

При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.

Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.

При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.

Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.

Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.

Источник: elaxsir.ru

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации

О статье

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Куценко М.А. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации // РМЖ. 2014. №25. С. 1810

Несмотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных препаратов (АБП), пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. В структуре летальности пневмония стоит на 1-м месте среди всех инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти . Такое положение дел заставляет постоянно оптимизировать тактику ведения пневмонии.

До недавнего времени общепринятой была этиологическая классификация пневмонии. Однако в клинической практике эта классификация была маловостребованной из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики при необходимости начать лечение как можно раньше.

С учетом этого современная клиническая классификация выделяет в зависимости от условий возникновения 2 основные клинические формы:
– внебольничную пневмонию (ВП);
– госпитальную (нозокомиальную) пневмонию (под это определение попадают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 ч после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара).
В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты:
– пневмонию у лиц с иммунодефицитными состояниями;
– пневмонию вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония).
Об аспирационной природе пневмонии необходимо задуматься в тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например, при нарушениях мозгового кровообращения, психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголизмом).
Такая дифференцировка пневмоний удобна с точки зрения рутинной практики, поскольку правильный учет перечисленных факторов позволяет избежать возможных ошибок при эмпирическом назначении антибактериальной терапии (АБТ) и сказывается на сроках оказания помощи. Назначение антибиотиков в первые часы от начала заболевания значительно снижает риск развития осложнений и оптимизирует прогноз пневмонии.
В связи с тем, что в практике преобладают ВП (распространенность среди взрослого населения в РФ составляет 5–8%) , дальнейший разговор пойдет именно об этой форме пневмонии.
ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы .
Пример формулировки диагноза: внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Дыхательная недостаточность 3-й степени.

Этиологических вариантов ВП очень много – описано более 100 микроорганизмов, которые способны вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).
В большинстве случаев достоверно установить причинный микроорганизм не представляется возможным. Связано это с разнообразными факторами, как субъективными (нарушение условий сбора и транспортировки мокроты, самолечение), так и объективными (отсутствие продуктивного кашля, невозможность идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употребление продуктов питания, содержащих примеси АБП, необходимость быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т. д.).

Знание вероятного этиологического фактора этих заболеваний играет первостепенную роль в определении тактики ведения. Сложность и длительный срок этиологической диагностики при необходимости быстрого начала лечения, с одной стороны, и постоянно изменяющаяся картина резистентности микроорганизмов, с другой, привели к тому, что в течение последних 20 лет практически постоянно ведутся исследования по определению спектра и резистентности CARTI-патогенов (pathogens Causing Community-Acquired Respiratory Tract Infections). Наиболее известное – Alexander Project, с 1992 г. ведется непрерывный мониторинг чувствительности возбудителей внебольничных инфекций дыхательного тракта у взрослых к антимикробным препаратам. В результате исследований было установлено, что причинами внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей могут быть более сотни патогенов, однако определяющую роль играет ограниченное количество микроорганизмов.

В 2009 г. T. Welte еt al. провели метаанализ 46 (из первоначально отобранных 1652) исследований за период с 1990 по 2008 г. по определению этиологического фактора ВП в Европе. Следует отметить, что, несмотря на широту используемых методов диагностики (культуральные методы, серодиагностика, амплификация ДНК), приблизительно в половине случаев точно установить причинный возбудитель не удалось (табл. 1) .
Наиболее типичным возбудителем ВП является Streptococcus (S.) pneumoniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 35–90% всех случаев ВП. Его встречаемость практически не зависит от каких-либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патологии, состояние иммунитета, сезонность и т. д.). Этиологический вклад в развитие ВП, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вносят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и Mycoplasma (M.) pneumoniae). У пожилых и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, а также у курильщиков значительно возрастает вероятность наличия Haemophilus (H.) influenzae. Можно отметить и наличие географического фактора: так, например, наиболее высокая выявляемость Chlamydophila spp. и M. pneumoniae отмечалась в Словении (26 и 32% соответственно) и Финляндии (20 и 16%), а во Франции, Ирландии и Турции их вклад в этиологию был близким к нулю .
Этиологический фактор ВП может влиять на тяжесть течения пневмонии, что особенно наглядно демонстрируют данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации (табл. 2).

В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис. 1).
Для пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении ВП основными возбудителями являются пневмококки и «атипичные» микроорганизмы. Для пожилых пациентов или пациентов, имеющих сопутствующую патологию, характерными являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий.
Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванных микоплазмами и хламидиями. Продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП, является причиной ошибочной диагностики наличия у больных ОРВИ (до 54,5%). Так, для ВП, вызванной микоплазмой, характерными признаками будут мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры тела, непродуктивный кашель, возможно – заложенность носа. У пациентов с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто могут отмечаться явления фарингита и ларингита.
Даже при отсутствии «атипичной» природы ВП ее диагностика имеет определенные трудности, и связано это с тем, что абсолютно патогномоничных признаков ВП не существует. В связи с этим большое значение имеет многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии (табл. 3) .

Наиболее важный диагностический критерий установления диагноза пневмонии – рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Однако рассматривать рентгенографию как абсолютно чувствительный и специфичный метод нельзя: ряд факторов способен привести к ложноотрицательной или ложноположительной оценке (табл. 4).
В случаях наличия очевидной клинической симптоматики и невозможности визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин показано проведение компьютерной томографии (метод, обладающий большей чувствительностью).
При наличии у пациента пневмонии врачу предстоит ответить на ряд ключевых вопросов по тактике ведения:
1. Место лечения (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии (ОИТ)).
2. Выбор первоначального антибиотика.
3. Оценка эффективности проводимой АБТ.
4. Продолжительность АБТ.
Выбирая место лечения, необходимо осознавать, что «госпитализация ради госпитализации» является не только напрасной экономической нагрузкой на всю систему здравоохранения, но и может сказаться негативно на пациенте, т. к. увеличивает вероятность госпитальных инфекций. Критерии госпитализации пациентов с ВП в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара представлены в таблице 5.
Критерии для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии :
– острая дыхательная недостаточность (РаО2 7 ммоль/л, R – ЧДД >30/мин, B – систолическое АД 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB-65. Оценка признаков происходит по двоичному принципу (отсутствие = 0, наличие = 1), пациентов распределяют на 3 группы (табл. 8).
Установив диагноз пневмонии и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать АБТ, т. к. раннее начало терапии позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность .
Как уже упоминалось выше, первоначальная АБТ назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору АБП. Однако такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), поскольку определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести сокращение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, уменьшение числа побочных эффектов терапии и потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов .

Требования к оптимальному АБП для лечения ВП:
1) высокая активность против большинства наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов с учетом меняющейся резистентности;
2) высокая биодоступность и создание эффективных концентраций в легочной ткани;
3) низкие токсичность и частота развития побочных эффектов;
4) простота приема, обеспечивающая приверженность пациента терапии;
5) оптимальное соотношение цена/эффективность.
Первые 2 пункта являются приоритетными. Достаточно часто в терапевтической практике сталкиваются со случаями неадекватного выбора первоначального АБП. Наиболее распространенная ошибка – назначение сульфаниламидов, ципрофлоксацина и гентамицина, а также пер­оральных форм ампициллина и эритромицина .
Если учитывать, что в большинстве случаев ВП вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, предпочтения в назначении должны отдаваться β-лактамным антибиотикам и макролидам (табл. 9, 10) .

Среди пенициллинов ведущее место сегодня принадлежит амоксициллину или его комбинациям с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), т. к. он оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая резистентные штаммы. Кроме того, по сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками амоксициллин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др.
В случаях подозрения на пневмонию, вызванную «атипичными» возбудителями, или при непереносимости β-лактамов необходимо назначать так называемые «современные» макролиды, т. е. макролиды с улучшенной фармакокинетикой: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин (термин «современные» приходится употреблять с известной оговоркой, т. к., например, спирамицин используется уже более 50 лет). Основными достоинствами макролидов, позволяющими им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций, являются хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью β–лактамных антибиотиков. В то же время, в отличие от β–лактамов, макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Полусинтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличаются от природных более высокой активностью против гемофильной палочки и грамположительных кокков, а также пролонгированной фармакокинетикой. В то же время природные 16-членные макролиды (спирамицин) могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам.

Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), т. к. они успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей.

Во всех случаях назначения АБП актуальным остается «правило 48–72 часов» – именно в этот промежуток времени врач должен определить, является ли назначенный антибиотик эффективным. Основные критерии эффективности в эти сроки – снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, необходимо пересмотреть тактику АБТ и, в случае амбулаторного лечения, повторно оценить целесообразность госпитализации пациента .

С целью обеспечения большей комфортности лечения, сокращения пребывания в стационаре и снижения затрат на лечение при получении адекватного ответа в течение 48–72 ч на парентеральное введение АБП возможен переход с парентерального на оральный путь введения («ступенчатая терапия»). Наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика. Для ступенчатой терапии предпочтение отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: кларитромицину, азитромицину, спирамицину, амоксициллину/кла­вула­новой кислоте, левофлоксацину, моксифлоксацину, цефуроксиму. Для принятия решения о смене пути введения АБП необходимо учитывать следующие критерии :
– нормализация температуры тела (50% случаев) превалирует подход к оценке достаточности АБТ с точки зрения нормализации рентгенологической картины . Однако следует учитывать тот факт, что сроки исчезновения рентгенологических признаков ВП в значительной степени отстают от сроков клинического выздоровления .
Клинические критерии достаточности АБТ ВП:
– температура тела 04.11.2014 Токсикодермия в процессе лечения вторичн.

Эпидемия сифилиса 1990-х гг., последующее нарастание числа осложнений, возникавших в резул.

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. .

Источник: www.rmj.ru

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Шкала уровня доказательности :
Таблица 1 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Классификация

Классификация 4 : Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Таблица 3 — Классификация пневмонии

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

ВП делятся по степени тяжести.

Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП : умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП : выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция .
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis и другие стафилококки, Enterococcusspp ., Neisseriaspp ., Candidaspp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)

Таблица 4 — Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.

Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне 3 : амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты — поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
· прекращение курения;
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С ). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D ) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А ).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae ). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О 2 -терапии является РаО 2 30/мин

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.

При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp ., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M . pneumoniae , C . pneumoniae , Legionella spp .).

Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью — линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureu s.

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa , предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

Ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P . aeruginosa

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus , Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].

Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры .
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты .
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).

Источник: diseases.medelement.com

Поступила 03.11.2009 г.

В.Н.САПЁРОВ, О.П.ЧЕПУРНАЯ,
И.И.АНДРЕЕВА, А.В.САПЁРОВ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКИХ, ЕВРОПЕЙСКИХ
И АМЕРИКАНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПНЕВМОНИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

В работе приведены российские рекомендации (РР) по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (ВП), даны дополнения к ним из европейских и американских (США) рекомендаций, не нашедшие отражения в РР. В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим диагноз становится лишь после определения возбудителя заболевания. Перечислены лабораторные методы установления этиологии ВП. Подробно освещен вопрос о месте лечения больного ВП (на дому, в отделениях общего профиля, отделении реанимации и интенсивной терапии), решение которого зависит от оценки тяжести заболевания и прогнозирования риска летального исхода. Приведена стартовая антимикробная терапия у амбулаторных и госпитализированных больных, которая определяется наиболее вероятными у них возбудителями заболевания. В каждой группе выбор антибиотиков зависит от тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и ряда других факторов. Указана проблема неразрешающейся (затяжной) пневмонии и индикаторы качества ведения пациентов с ВП.

Here are the Russian recommendations (RR) on diagnostics and treatment of out-patient pneumonia(OP) and also some complements from the European and American (US) recommendations, not mentioned in RR. In RR it is stipulated that OP diagnostics using physical and X-ray examinations are considered to be syndrome diagnosis. Nosologic diagnosis made only after causative agent detection. The following is discussed lab methods of OP etiology detection, place of OP patient treatment(at home, department of general practice, reanimation and intensive therapy) depends on how severe the case is and risk of lethal outcome. And also primary antibacterial therapy of out and in –patients is defined by most possible causative agent of the disease. In each case the choice of antibiotics depends on the state of the patient coexistent diseases, age and other factors. The problem of prolonged pneumonia and indicators of qualitative OP patients’ treatment

Основная цель данной работы – ознакомить читателя с российскими рекомендациями по диагностике и лечению внебольничной пневмонии в сопоставлении с рекомендациями Европейского респираторного общества (далее — европейскими рекомендациями ЕР), перевод на русский язык – в журнале «Пульмонология», и рекомендациями Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества (далее — американскими рекомендациями (АР), перевод на русский язык в журнале «Пульмонология» . В РР учитывались отдельные положения, отраженные в ЕР (2005), в то время как последняя версия АР опубликована в 2007 г., уже после выхода РР (2006).

Вначале приводятся РР, затем даются дополнения к ним из ЕР и АР, не нашедшие отражения в РР. Мы не освещаем те положения, которые имеются в РР, но не содержатся в ЕР и АР, поскольку российский врач должен знать прежде всего РР, и быть осведомлен о том, что дополнительно к этому включено в зарубежные рекомендации по диагностике и лечению ВП.

И российские, и зарубежные рекомендации не являются догмой и не исключают использования в практической работе методов диагностики и лечения, не вошедшие в официальные рекомендации. В РР записано: «Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях». Такая же мысль отражена и в АР: «Рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу». Однако «под свободой действий» предлагается понимать лишь разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных хорошо организованных контролируемых исследований. Возникающие у постели больного коллизии и решение врача о характере необходимой больному помощи подчас не укладываются в рамки стандартов и официальных рекомендаций. Кроме того, у врача «под руками» может не оказаться необходимых (изложенных в рекомендациях) методов диагностики и лечения, и он должен найти им адекватную альтернативу.

Определение. Внебольничная пневмония – заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ³ 14 суток (РР).

Эпидемиология. Согласно официальной статистике , показатель заболеваемости ВП в России составляет 4,1‰. Однако этот показатель, как отмечается в РР, не отражает истинной заболеваемости, которая по расчетам достигает 14 – 15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Заболеваемость существенно зависит от возраста больных и от наличия и характера сопутствующих заболеваний.

ВП является одной из основных причин внутрибольничной летальности . Летальность при ВП наименьшая (1 – 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Она значительно выше у пациентов старше 60 лет и при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, а также при тяжёлом течении заболевания. В РР приводится вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных физического и лабораторных исследований и других показателей. Так, вероятность летального исхода повышается в 2 – 4,4 раза при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевании, иммунодефицитные состояния, заболевания почек, неврологические болезни). При тахипноэ (ЧД ³ 28/мин), гипотермии, лейкоцитозе, повышении уровня азота мочевины в крови и мультилобарной инфильтрации на рентгенограмме летальность повышается в 2,5 – 4,1 раза. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) £ 100 мм рт.ст.) и лейкопения (£ 4×10 9 /л), вероятность летального исхода при наличии которых увеличивается в 5,1 – 5,4 раза. Летальность при ВП зависит также от особенностей этиологии. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной K.pneumoniae, Staph. aureus и Legionellaspp. (соответственно 35,7, 31,8 и 14,7%).

Клиника и диагностика. В большинстве случаев заболевание начинается остро с появления лихорадки, болей в грудной клетке, кашля с отделением мокроты. В то же время в РР указывается, что примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а клиническая симптоматика представлена слабостью, утомляемостью, анорексией, нарушением сознания. Лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70% больных. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев.

Классическими объективными признаками при физическом обследовании являются укорочение (тупость) перкуторного тона над зоной поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания; при аускультации – бронхиальное (или жёсткое) дыхание, на фоне которого выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. В РР подчёркивается, что примерно у 20% больных физические симптомы со стороны лёгких могут быть стёртыми или отсутствовать.

К важнейшим критериям диагностики относятся результаты рентгенографии органов грудной клетки (обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгких). Для микоплазменной пневмонии характерна ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах лёгких. Обнаружение на фоне инфильтрации полостей деструкции указывает на необходимость исключения прежде всего стафилококковой этиологии ВП, а также аэробной грамотрицательной и анаэробной инфекции.

Однако рентгенография органов грудной клетки, как указывается в РР, не обладает абсолютной чувствительностью при выявлении инфильтративных изменений; поэтому в ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии (КТ). Такое исследование считается целесообразным: а) у пациентов с очевидной клинической картиной пневмонии, но у которых отсутствуют изменения на рентгенограмме (флюорограмме); б) при выявлении на рентгенограмме у больного с предполагаемой пневмонией нетипичных для данного заболевания изменений (обтурационный ателектаз, инфаркт лёгкого и др.); в) при рецидивирующей пневмонии, при которой инфильтративные изменения возникают повторно в той же доле (сегменте), а также при затяжной пневмонии, когда длительность существования инфильтративных изменений в лёгких превышает 4 недели.

В рекомендациях указывается, что по клинико-рентгенологическим данным (включая КТ) не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии ВП. Поэтому разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) «лишено особого клинического значения».

Определённое практическое значение имеют данные клинического анализа крови ; лейкоцитоз больше 10 – 12×10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной мультилобарной инфильтрацией, массивным плевральным выпотом или развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), необходимо определить напряжение газов артериальной крови (PaO 2 и PaCO 2). Снижение PaO 2 ниже 60 мм рт.ст. является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). В ЕР альтернативой определения газов артериальной крови называется пульсоксиметрия, то есть определение насыщения (сатурации) артериальной крови кислородом (SaO 2).

В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим он становится лишь после определения возбудителя заболевания. Это отражено в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992), в которой пневмонии, вызванные различными этиологическими факторами, относятся к разным нозологическим формам и имеют самостоятельную рубрификацию.

Для установления этиологии ВП необходимо проводить бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное (бактериологическое) исследование мокроты . Такое исследование является обязательным для стационарных больных.

В РР перечисляются следующие правила забора мокроты:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до завтрака.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, несколько раз прополоскать рот кипячёной водой.

3. Для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки, мокроту следует получать после глубокого откашливания .

4. Мокроту, собранную в стерильную посуду, необходимо доставить в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.

Перед исследованием лаборант должен убедиться, что мокрота поступила из нижних отделов дыхательных путей: такая мокрота содержит не менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения (просматривается не менее 10 полей зрения).

Бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты при наличии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (S.pneumoniae и H.influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Особенно результативна бактериоскопия окрашенной по Граму гнойной мокроты, которая позволяет определить этиологию ВП в 80% случаев (ЕР).

В АР указывается, что результаты исследования мокроты существенно зависят от того, получал ли пациент в недавнем прошлом антибиотики. При исключении больных, получавших антибиотики в течение более 24 ч до получения материала, бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты выявила пневмококки в 63% случаев, а результаты посевов оказались положительными у 86% больных. У пациентов, вообще не получавших антибиотики, пневмококки в окрашенных по Граму мазках были обнаружены в 80% случаев, а положительные результаты микробиологического исследования мокроты достигнуты в 91% случаев.

В этих же рекомендациях сказано, что отрицательные результаты посева секрета дыхательных путей часто наблюдаются при пневмококковой этиологии ВП, если больной до забора мокроты принял хотя бы один раз антибиотик. В то же время невыявление в этой ситуации Staph. aurеus или грамотрицательных палочек следует рассматривать как серьёзное указание на отсутствие этих возбудителей в мокроте, поскольку ингибирование роста этих микроорганизмов в присутствии антибиотика выражено в значительно меньшей степени, чем пневмококка.

Основное значение для этиологической диагностики большинства бактериальных пневмоний имеет бактериологическое исследование мокроты, однако этиологию ВП и этим методом не удается установить в 25 – 60% случаев. Получено почти полное совпадение результатов посева правильно собранной мокроты и транстрахеального аспирата (ЕР). Использование такой мокроты вполне пригодно для исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В РР приводятся и другие методы этиологической диагностики ВП. Для установления этиологической роли М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophilla перспективно использование полимеразной цепной реакции . Проводится также серологическая диагностика этих инфекций, когда антитела в крови определяются в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (диагностическое значение имеет 4-кратное возрастание титра антител). Однако такое исследование имеет преимущественно эпидемиологическое значение, его результаты, как правило, не удаётся использовать для коррекции лечения. В последнее время начинает внедряться в практику определение в моче антигена L.pneumophilla (только 1-го серотина), а также иммунохроматографический тест для определения пневмококкового антигена в моче, что обеспечивает раннюю этиологического диагностику.

Этиологической диагностике ВП способствуют и рекомендуемые РР у тяжелобольных и у большинства госпитализированных пациентов до начала антибактериальной терапии посев венозной крови , а также исследование плевральной жидкости при осложнении заболевания экссудативным плевритом (окрашивание мазков по Граму и посев экссудата). Фибробронхоскопия с количественной оценкой полученного материала (браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивном пневмоните, аспирации инородного тела.

В ЕР подписано, что исследование содержимого БАЛ предпочтительно при неразрешающейся пневмонии, а бронхоскопия для получения материала из нижних дыхательных путей может проводиться также у интубированных больных, если это позволяет состояние газообмена.

Из других исследований в АР указывается на иммунофлюоресцентную экспресс-диагностику для выявления в мокроте антител к антигенам вируса гриппа А и В, а также, в меньшей степени, к антигенам респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Чувствительность теста составляет 50 – 70% у взрослых, специфичность приближается к 100%. Положительные результаты тестов позволяют обсуждать необходимость противовирусной терапии, но главное – должны быть использованы в эпидемиологических целях, особенно в стационарах, когда необходимо принимать профилактические меры против распространения инфекции.

В РР обращено внимание на необходимость учета особенностей клинического течения ВП в зависимости от её этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей; для легионеллёза – диарея, неврологические симптомы, тяжёлое течение заболевания. Однако ни в РР, ни в ЕР и АР не делаются попытки подойти к этиологической диагностике ВП на основании клинико-рентгенологических данных с учетом эпидемиологической ситуации.

Где лечить больного ВП

Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода. РР рекомендует, в соответствии с современными подходами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число можно лечить на дому. Для госпитализации перечисляются следующие показания: среднетяжёлое и тяжёлое течение ВП (из последней группы значительная часть направляется в ОРИТ); температура тела 9 /л или > 25×10 9 /л; SaO 2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; коагулопатия. Стационарное лечение предпочтительно также у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, цереброваскулярные заболевания, выраженный дефицит массы тела), при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, при невозможности организовать адекватный уход и выполнение всех врачебных рекомендаций в домашних условиях, а также при желании пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеются признаки очень тяжёлого течения ВП (тахипноэ ³ 30/мин, САД 4 г, острая почечная недостаточность), больной нуждается в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, в РР упоминается индекс тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65:

C – нарушение (спутанность) сознания;

U – азот мочевины крови > 7 ммоль/л;

R – частота дыхания ³ 30 /мин;

B – низкое диастолическое (ДАД) и САД: £ 60 мм рт.ст. и 250 мг/дл

Источник: giduv.com

Воспаление легких является наиболее опасным заболеванием среди инфекционных болезней органов дыхания. Пневмонии чаще подвержены взрослые люди, однако данное заболевание может развиваться у детей, поэтому родители должны знать симптомы, причины болезни, клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, чтобы своевременно обратиться за помощью к опытному врачу-терапевту или пульмонологу.

В Москве ежедневно в течение 24 часов принимает пациентов с различными заболеваниями Юсуповская больница. На ее территории расположена клиника терапии, где осуществляется лечение пациентов с различными заболеваниями в области кардиологии, пульмонологии, сомнологии, гастроэнтерологии и других сферах. В клинике терапии Юсуповской больницы штат опытных врачей помогает пациентам совершеннолетнего возраста.

Легкие выполняют в организме важную функцию, они обеспечивают газообмен и дыхание, участвуют в регуляции температуры тела, выведении токсинов, очищении крови. При возникновении воспаления в легких данный процесс отражается на работе других органов, поэтому симптомы пневмонии у детей разнообразны:

  • отказ от еды, постоянное чувство жажды;
  • кашель, который по мере прогрессирования заболевания усиливается, становится влажным;
  • повышенная температура тела до +39˚С;
  • синюшность или бледность кожных покровов;
  • кряхтящее дыхание;
  • неравномерный подъем грудной клетки при дыхании.

Опытные врачи, разрабатывающие клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, рекомендуют родителям незамедлительно обращаться к врачу-терапевту при появлении первых симптомов. Опасность пневмонии заключается в том, что многие люди при первых симптомах ошибочно принимают ее за простуду, кроме этого, заболевание при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

В клинике терапии Юсуповской больницы опытный медицинский персонал круглосуточно готов к приему пациентов. Врачи-пульмонологи, работающие в Юсуповской больнице, знают, насколько важно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Диагностика пневмонии у детей

При появлении первых симптомов пневмонии у детей, клинические рекомендации по лечению которой разработаны достаточно подробно, родителям рекомендуется обратиться к врачу-терапевту. Вы можете обратиться в Юсуповскую больницу, где ребенок будет обследован без очередей с использованием современного диагностического оборудования.

Врач-терапевт при симптомах, схожих с признаками пневмонии, прослушивает хрипы и шумы в грудной клетке. После этого больному назначается рентгенография, которая считается наиболее достоверным методом, позволяющим определить локализацию очага воспаления. При рентгеновском исследовании врач-терапевт получает снимок, на котором изображена пораженная воспалением область.

Исследования крови и мокроты позволяют специалистам выявить, жизнедеятельностью какого микроорганизма обусловлено воспаление. Данные анализы важны для выбора тактики лечения и определения лекарственных средств, которые эффективны в определенном случае. Пневмония у детей, рекомендации по лечению которой разрабатываются всемирной организацией здравоохранения, может быть выявлена по снижению уровня гемоглобина, увеличению в крови числа лейкоцитов.

Рекомендации по лечению пневмонии у детей от врачей-пульмонологов Юсуповской больницы

В Юсуповскую больницу принимаются пациенты возраста 18+. Клинические рекомендации по лечению пневмонии известны врачам-терапевтам и пульмонологам Юсуповской больницы. Для получения эффективного результата пациентов должны лечить в условиях стационара. Лечение детей в домашних условиях допускается в том случае, когда у родителей есть возможность соблюдать правила стационарного лечения.

В клинике терапии Юсуповской больницы для каждого пациента разрабатывается индивидуальная комплексная программа лечения. При составлении плана терапии учитываются следующие факторы:

  • возраст;
  • самочувствие пациента;
  • особенности заболевания;
  • предполагаемый возбудитель пневмонии.

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей основываются на назначении антибиотиков. В первые дни применения лекарственных препаратов лечащий врач-терапевт внимательно следит за их действием. При отсутствии эффекта выполняется корректировка плана терапии. При затрудненном отхождении мокроты ребенку назначаются отхаркивающие средства. Кроме этого комнату, где находится больной, необходимо регулярно проветривать при отсутствии ребенка.

В палатах клиники терапии Юсуповской больницы созданы условия для комфортного пребывания ребенка при лечении пневмонии. С маленькими пациентами постоянно взаимодействует медицинский персонал, который отслеживает их самочувствие и выполняет пожелания больных. При пневмонии у детей клинические рекомендации соблюдаются врачами-терапевтами Юсуповской больницы в полном объеме, поэтому риск развития осложнений сокращается до минимума.

Если у Вас наблюдаются симптомы, схожие с проявлениями пневмонии, запишитесь на прием к врачу-терапевту Юсуповской больницы по телефону. При личном посещении клиники терапии, входящей в состав Юсуповской больницы, Вам проведут диагностику разработают план лечения и дадут рекомендации по лечению пневмонии.

В попытке найти баланс между ответственным подходом к антибактериальной терапии и безопасным и эффективным лечением определенных нозокомиальных инфекций, новое руководство рекомендует продолжительность курса лечения антибиотиками 7 дней и менее и для внутрибольничной пневмонии (ВП), и для вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), то есть, для обеих категорий, которые призваны заменить собой более ранний собирательный термин «пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи». Этот новый документ, выпущенный совместно Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) и Американским торакальным обществом (ATS), был опубликован онлайн 14 июля 2016г. в журнале Clinical Infectious Diseases. Он замещает собой предыдущую версию руководства от 2005г. Еще одним важным аспектом новых рекомендаций является совет разрабатывать свою антибиокограмму для каждой больницы. Это должен быть локальный анализ вызывающих пневмонии бактериальных штаммов, выделяющий во главу угла тех возбудителей, которые высеваются в отделениях интенсивной терапии, а также антибиотиков , которые оказались эффективными при лечении этих бактериальных инфекций. Как пояснили авторы документа в пресс-релизе, если врачи на регулярной основе получают информацию о возбудителях ВП и ВАП в их учреждениях, а также об их чувствительности к отдельным антибиотикам, они могут выбирать более эффективное лечение. Эти антибиотикограммы помогают также индивидуализировать лечение и добиться того, чтоб пациент начал получать правильный антибиотик в максимально ранние сроки.

Новый документ был разработан мультидисциплинарной группой экспертов, которые ставили перед собой цель противодействовать развитию антибиотикорезистентности без риска для безопасности пациентов и полагались при этом на данные новейших систематических обзоров и мета-анализов . Тем не менее, результаты недавних публикаций не стали основой для каких-то конкретных рекомендаций из нового руководства, они скорее сориентировали экспертов при принятии решения по ряду рекомендаций в области лечения лечению.

Взятые вместе, ВП и ВАП составляют 20-25% внутрибольничных инфекций, и, по оценкам, 10-15% таких случаев приводят к смерти пациента. Если рассматривать эти категории раздельно, ВАП развивается примерно у каждого десятого пациента на ИВЛ, и 13% этих инфекций оказываются фатальными.

Несмотря на совершенно понятное стремление к более агрессивному лечению этих состояний, научные данные не показали, что более длительные курсы антибактериальной терапии имеют какие-либо преимущества над более короткими курсами. При этом более длительное лечение антибиотиками ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, в частности, диареи, более высоким риском инфекции Clostridium difficile, увеличением затрат на лечение и риска формирования резистентности к антибиотикам.

Исходя из этих соображений, эксперты рекомендуют 7-дневную продолжительность лечения антибиотиками и для ВП, и для ВАП, хотя они делают оговорку, что бывают ситуации, когда может быть показана более короткая или более длительная продолжительность антибактериальной терапии в зависимости от скорости улучшения клинических, рентгенологических и лабораторных параметров. Они также рекомендуют снижать интенсивность антимикробной терапии за счет использования антибиотиков с более узким спектром вместо препаратов с широким спектром действия, а также назначения вначале монотерапии, а не комбинаций.

При принятии решения о возможности отмены антибиотика у пациентов с ВП и ВАП IDSA и ATS рекомендуют в дополнение к клиническим критериям ориентироваться на уровни прокальцитонина, а не только на клинические показатели, хотя авторы признают, что эта рекомендация базируется на доказательствах относительно низкого качества.

Другие рекомендации фокусируются на неинвазивных методах диагностики ВАП, которые предполагают использование исключительно клинических критериев начала антибактериальной терапии, а также эмпирический выбор вариантов лечения в определенных клинических обстоятельствах. Тем не менее, доказательная база в основе большинства этих рекомендаций также не очень убедительна.

В разделе по разработке антибиотикограмм авторы советуют каждому учреждению также принимать решение касательно того, как часто эти антибиограммы будут обновляться. При этом следует учитывать такие соображения, как скорость изменения микробиологической ситуации, ресурсы учреждения и объем доступных для анализа данных.

Наконец, в руководство вошли конкретные рекомендации по стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Среди прочих соображений, выбор схемы зависит от того, имеет ли место ВП или ВАП, риска инфекции метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus, риска смертности и наличия антибиотиков, которые эффективны в отношении грамположительной или грамотрицательной флоры. У пациентов с подозреваемой ВАП во всех схемах эмпирической антибиотикотерапии рекомендуется охват таких возбудителей, как S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и прочих грамотрицательных микроорганизмов. У пациентов, которые уже получали эмпирическое лечение по поводу ВП, рекомендуется назначение препаратов, которые активны в отношении S. aureus.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Министр
Д.А.МАТВЕЕВ

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Пневмония

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония - острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое - длительностью до 4 недель, затяжное - длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной "свежей" очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

Острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

Кашель с выделением мокроты;

Физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

В общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии - при наличии хотя бы одного критерия - клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 < 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

Внебольничная пневмония:

Возраст старше 60 лет.

Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

Нарушения сознания;

Одышка;

САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

Sp02 < 92%.

Многодолевое поражение легких.

Тяжелые сопутствующие заболевания.

Иммунокомпрометирующие состояния.

Легочно-плевральные осложнения.

Выраженная дегидратация.

Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.

Плохие социальные условия.

Беременность.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех "малых" или одного "большого" критерия

"Малые" критерии

"Большие" критерии

Частота дыхания 30 в 1 мин. и больше;

Нарушение сознания;

Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее - Ра02) ниже 60 мм рт. ст.;

САД ниже 90 мм рт. ст.;

Двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот

Потребность в проведении ИВЛ

Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток;

Септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более;

Острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности)

Диагностика и лечение пневмонии

шифр по МКБ-10

Объемы оказания медицинской помощи

Исход заболевания

Диагностика

Обязательная

Кратность

Дополнительная (требует обоснования)

Необходимое

Средняя длительность

Амбулаторно-поликлинические условия и условия дневного стационара

Анамнез и физикальное исследование

1 раз при постановке диагноза.

Контроль состояния на следующий день и через 2-3 дня от начала терапии.

Кратность дальнейшего наблюдения - по состоянию (обязательно через 7-10 дней от начала терапии)

ЭКГ в стандартных отведениях - по показаниям. Биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, СРП) - по показаниям. Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза.

При наличии признаков обтурации бронха на рентгенограмме, пневмонии затяжного течения: бронхоскопия. При наличии клиники и отсутствии рентгенологических изменений, при наличии признаков нетипичного течения заболевания, рецидивирующей пневмонии, пневмонии затяжного течения: компьютерная томография грудной клетки

1. Антибиотикотерапия

(прием первой дозы желателен при оказании неотложной помощи).

2. Муколитики при наличии мокроты:

Амброксол - 3 раза в сут. или раствор для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.;

Ацетилцистеин - внутрь в 1-2 приема или в растворе для ингаляций через небулайзер 2 раза в сут. <*>

3. При наличии обструктивного синдрома:

Ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут. <*>

4. Жаропонижающие препараты по показаниям:

ибупрофен или парацетамол

Длительность антибактериальной терапии - до 7-10 дней (не менее 5 дней);

симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день

Выздоровление.

Улучшение

Общий анализ крови, мочи

1 раз при постановке диагноза. Контроль по показаниям

Бактериоскопия мокроты при наличии продуктивного кашля

1 раз при постановке диагноза

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях

1 раз при постановке диагноза. Контроль через 7-14 дней, при наличии клинических показаний - в более ранние сроки

Пульсоксиметрия

При каждом осмотре

Условия круглосуточного стационара

Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: ЭКГ в стандартных отведениях, биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, мочевина, СРП)

1 раз при постановке диагноза

Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: для определения типа возбудителя: посев мокроты. При SpO2 < 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен).

При наличии плеврального выпота: по показаниям трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция; исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое).

При тяжелых пневмониях:

исследование уровня прокальцитонина. По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус-фактор.

Во время эпидемии гриппа или при наличии данных, свидетельствующих о возможном инфицировании, - обследование на грипп методом ПЦР.

При наличии клиники тромбоэмболии легочной артерии: компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием

Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях:

4. При наличии выраженной дыхательной недостаточности (Sp02 < 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 > 50 мм рт. ст. или pH < 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ.

5. Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного синдрома от 0,5 до 2,0 л/сут.

6. Восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии.

7. Для профилактики системных тромбоэмболий - низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин.

8. При длительности септического шока более 1 сут., необходимости использования вазопрессоров - гидрокортизон 200-300 мг/сут. в/в кап. 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг от 2 до 7 дней.

9. Для профилактики стрессовых язв - антисекреторные препараты

Ступенчатая антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры - до 7 дней; при тяжелой пневмонии - от 10 до 21 дня;

симптоматическая терапия может быть продолжена до 7-25 дней

Выздоровление.

Улучшение

________________

Примечание.

* Или другие лекарственные препараты из этой группы, входящие в перечень ЖНВЛС.

Антибактериальная терапия:

Критерии эффективности лечения:

Полный эффект: падение температуры < 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частичный эффект: сохранение температуры > 38,0 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика при нетяжелом течении не требует, необходимо присоединить второй антибиотик.

Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры > 38,0 °C при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. Требует смены антибиотика.

Длительность введения и дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия):

Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Уменьшение выраженности одышки;

Отсутствие нарушения сознания;

Положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания;

Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ;

Согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

Внебольничная пневмония

Нетяжелые пневмонии

Нетяжелые пневмонии:

Без наличия факторов риска:

Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь

или макролиды**** (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь

________________

**** Монотерапия макролидами допустима только в регионах с низким уровнем резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) по данным мониторинга резистентности на сайте www.map.antibiotic.ru.

При наличии факторов риска (для пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим антибиотики за последние 3 месяца):

Амоксициллин/Клавуланат (875 + 125) мг каждые 12 часов в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь

или монотерапия: респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь;

У госпитализированных пациентов возможно, кроме вышеперечисленного, назначение:

Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 8 часов в/в в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь;

Цефотаксим 1-2 г каждые 8 часов в/в или в/м или Цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки в/в или в/м в комбинации с макролидом (Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов или Азитромицин 500 мг каждые 24 ч.) внутрь; или респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь или в/в.

Тяжелые пневмонии

Тяжелые пневмонии:

Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 6-8 часов в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в***);

________________

*** Введение препарата до 5 дней в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату.

Или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки в/в (макс. суточная доза - 4 г) или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в);

Или Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем 1 г каждые 24 часа в/в в комбинации с макролидом (Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч. в/в или Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. в/в);

Или респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин 500 мг в/в 1-2 раза в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сут. в/в) в комбинации с Цефтриаксоном 1-2 г в/в 2 раза в сутки (макс. суточная доза - 4 г) или Цефотаксимом 1-2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепимом 2 г каждые 8-12 часов в/в.

При наличии факторов риска P. Aeruginosa:

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г в/в каждые 8 ч.) или Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в/в;

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Гентамицин 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 24 ч. или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 ч. или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. каждые 24 ч. + Азитромицин 0,5 г в/в каждые 24 ч. или Кларитромицин 0,5 г в/в каждые 12 ч.;

Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в или Имипенем/Циластатин 0,5 г. каждые 6 часов в/в (1 г каждые 8 часов в/в) + Гентамицин 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 24 ч. или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 ч. или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. каждые 24 ч. + Левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в/в или Моксифлоксацин 0,4 г каждые 24 ч. в/в.

При подозрении на аспирацию:

Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 часов или Ампициллин/Сульбактам 1,5 г в/в каждые 6-8 часов или Пиперациллин/Тазобактам 2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем по 1 г в/в каждые 24 часа или Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 часов или Имипенем/Циластатин 0,5 г в/в каждые 6 часов (1 г каждые 8 часов в/в);

Или Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 часов в/в в комбинации с Клиндамицином 0,6 г в/в каждые 8 часов или Метронидазолом в/в 0,5 г каждые 8 часов в/в.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония

Ранняя пневмония (монотерапия)

Ранняя пневмония (монотерапия):

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки в/в или Цефотаксим 2 г каждые 6-8 часов в/в или Цефепим 2 г каждые 8-12 часов в/в;

Или Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 часов или Ампициллин/Сульбактам 1,5 г в/в, в/м каждые 6-8 часов или Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сут. в/в или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сут. в/в или Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г. в/в каждые 8 ч.);

Или Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 часов или Эртапенем 2 г в первые 24 часа, затем по 1 г в/в каждые 24 часа.

Поздняя пневмония

Поздняя пневмония:

Парентеральное введение препаратов:

Имипенем/Циластатин 0,5 г в/в каждые 6 часов (1 г в/в каждые 8 часов) или Меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;

или Цефоперазон/сульбактам 2/2 г в/в каждые 12 часов или Цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или Цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов в комбинации с Линезолидом 0,6 г. в/в каждые 12 часов или Ванкомицином 15-20 мг/кг в/в каждые 12 часов.

К любому из режимов терапии поздней пневмонии может быть добавлен Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч. (0,4 г в/в каждые 8 ч.) или Левофлоксацин 0,5 г в/в каждые 12 часов или Амикацин 15-20 мг/кг/сут. в/в каждые 24 часа.

Критерии отмены антибактериальной терапии:

Температура тела < 37,2 °C;

Отсутствие интоксикации;

Отсутствие дыхательной недостаточности;

Отсутствие гнойной мокроты;

Количество лейкоцитов < 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме грудной клетки.

После отмены антибактериальной терапии и проведения контрольного рентгенологического обследования (с положительной динамикой рассасывания инфильтрата) пациент может быть выписан из стационара.

________________

** Примечание: назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в протокол, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям).