Оборудования

2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.

3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.

Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.

В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.

Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.

Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.

Планово-предупредительные ремонты

Электрооборудования

В основу системы ППР положены следующие основные принципы:

· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;

· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;

· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;

· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.

Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.

Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.

Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.

Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.

При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.

При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.

В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.

По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.

Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.

Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.

Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:

Турбогенераторы до 100 МВт Турбогенераторы свыше 100 МВт Гидрогенераторы Синхронные компенсаторы Главные трансформаторы, реакторы и трансформаторы собственных нужд Масляные выключатели Выключатели нагрузки, разъединители, заземляющие ножи Воздушные выключатели и их приводы Компрессоры для воздушных выключателей Отделители и короткозамыкатели с приводами Конденсаторные установки Аккумуляторные батареи

1 раз в 45 лет 1 раз в 3–4 года 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 4–5 лет Первый раз не позже, чем через 8 лет после включения в эксплуатацию, в дальнейшем – по мере надобности, в зависимости от результатов измерений их состояния 1 раз в 6–8 лет 1 раз в 4–8 лет 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 2–3 года 1 раз в 2–3 года 1 раз в 6 лет Не позднее 15 лет после начала эксплуатации

Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.

5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния

Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.

Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.

При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.

В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.

Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.

В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.

Профилактика (др.-греч. prophylaktikos – предохранительный ) – комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактические мероприятия – важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни. Другими словами, Основой формирования здорового образа жизни является профилактика.

Еще Н. И. Пироговым было сказано, что «Будущее принадлежит медицине профилактической». В нашем мире сверхскоростей, постоянных стрессов, загрязненной окружающей среды вопросы профилактики становятся особенно важными. Мы должны уделять большое внимание своему здоровью, профилактике заболеваний , так как рано или поздно приходим к простой истине: лучше быть здоровым, чем лечиться от разных болезней, затрачивая на это просто огромные средства, дорогое время и нервы.

Основными направлениями профилактики являются: 1) медицинское; 2) психологическое; 3) биологическое; 4) гигиеническое; 5) социальное; 6) социально-экономическое; 7) экологическое; 8) производственное.

Медицинская профилактика – широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению среди отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют: индивидуальную (личную) и общественную, немедикаментозную и медикаментозную профилактику.

Индивидуальная – включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, гигиене одежды, обуви, рациональному питанию и питьевому режиму, гигиеническому воспитанию подрастающего поколения, рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой и др.

Общественная – включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными структурами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения.

Виды профилактики

Целью профилактики заболеваний является предупреждение возникновения или прогрессирования заболеваний, а также их последствий и осложнений.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

1. Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

2. Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

3. Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

В первичной профилактике основным является борьба с факторами риска возникновения заболеваний, которая проводится на уровне первичной медико-санитарной помощи. Выделяют 4 группы факторов риска: поведенческие, биологические, индивидуальные и социально-экономические.

Индивидуальные факторы риска. Учитывая приоритетность направлений факторной профилактики из наиболее значимых индивидуальных факторов риска являются возраст и пол. Так, например, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта увеличивается с возрастом и составляет около10% среди лиц 50 лет, 20% среди лиц 60 лет, 30% среди лиц старше 70 лет. В возрасте моложе 40 лет артериальная гипертония и другие сердечно­-сосудистые заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а заболева­ния урогенитальных путей более чаще встречается у женщин. В более старшем возрастных группах различия выравниваются и не столь выражены.

Из наиболее значимых биологических факторов выделяют наследственность. Хронические неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые забо­левания, заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловой системы в значительной мере имеют семейную предрасположенность. Например, в случае, если оба родителя страдают артериальной гипертонией, болезнь развивается в 50-75% случаев. Это не означает, что болезнь обязательно проявится, но если к отягощенной наследственности прибавятся другие факторы (курение, лишний вес и др.), то риск заболевания возрастает.

Вместе с тем, установлено, значительное влияние поведенческих факторов риска на состояние здоровья человека. К наиболее распространенным относятся - избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность. В статье 158, 159 вышеуказанного Кодекса изложены профилактика зависимости от психоактивных веществ, а также профилактика и ограничение табакокурения, алкоголизма.

Анализируя влияние факторов риска на возникновение и развитие хронических неинфекционных заболеваний, частое их сочетание и усиление эффекта при этом, можно сделать вывод о том, что факторы риска явля­ются синергистами в отношении развития хронических неинфекционных заболеваний, и поэтому любая комбинация из двух и более факторов увеличивает степень риска возникновения заболевания.

Интегрированный подход является одним из основных направлений стратегий массовой первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) на уровне ПМСП. При таком подходе отдельные лица, семья и общество оказываются в центре внимания системы здравоохранения, а медицинский работник, представляя собой первое звено контакта общества с системой здравоохранения становится активным участником программы. Концепция интеграции основана на признании общей природы факторов, связанных с образом жизни, в развитии основных неинфекционных болезней; этот факт основывает интеграцию усилий и ресурсов, особенно в рамках ПМСП.

Интеграция имеет несколько трактовок. По одной из них один фактор риска может иметь отношение к развитию нескольких болезней (например, влияние курения на возникно­вение и развитие рака легкого, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, болез­ней пищеварительной системы). По второй трактовке можно интегрировать действия, на­правленные против нескольких факторов риска, которые считаются важными в развитии од­ной болезни (например, влияние алкоголя, курения, ожирения, стресса на возникновение и развитие ишемической болезни сердца). Но чаще всего, интегрированную профилактику рас­сматривают как направленную одномоментно на несколько факторов риска и несколько классов болезней (например, влияние курения и злоупотребления алкоголем на возникнове­ние рака легких, ишемической болезни сердца и болезней желудочно-кишечного тракта).

Существуют различные стратегии профилактики на уровне ПМСП : 1) индивидуальная, 2) групповая и 3) популяционная профилактика. Индивидуальная профилактика заключается в проведении медицинскими работниками бесед, консультаций, в течение которых медицинский работник должен информировать пациента о факторах риска, их влияние на усугубление течения хронического заболевания, дать рекомендации по изменению образа жизни. Индивидуальная работа позволяет врачу установить возможные причины развития осложнений ХНЗ и своевременно их предупредить. Профилактика на групповом уровне заключается в проведении лекций, семинаров для группы пациентов, имеющих одинаковые или схожие заболевания. Одной из форм работы на групповом уровне является организация «школ здоровья», например, «школа диабета», «школа артериальной гипертонии», «астма-школа». Популяционная профилактика включает массовые мероприятия, проводимые для всего населения, например, йодирование продуктов соли и мучных изделий, широкая пропаганда и распространение оздоровительных методов.

Роль санэпидслужбы в системе профилактики и охраны здоровья населения. Главной задачей санитарно-эпидемиологической службы является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предупреждение, выявление или ликвидация опасного и вредного влияния среды обитания человека на здоровье.

Задачами связанные с профилактикой и охраной здоровья населения санэпидемслужбы являются: осуществление предупредительного и текущего санэпиднадзора; изучение и прогнозирование состояния здоровья населения; динамическое наблюдение за факторами окружающей среды, оказывающими вредное и опасное воздействие на организм человека; выявление причин и условий возникновения инфекционных, массовых инфекционных заболеваний и отравлений; координация работы и активное сотрудничество с другими ведомственными организациями и гражданами в области охраны здоровья населения и среды обитания;

Государственный санэпиднадзор направлен на предупреждение, выявление, пресечение нарушений законодательства РК в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также контроль за соблюдением нормативных правовых актов в сфере санитарно- эпидемиологического благополучия населения и гигиенических нормативов в целях охраны здоровья и среды обитания населения. Права должностных лиц уполномоченного органа, связанные с профилактикой указаны в статье 21, п.7. Кодекса

Методы проведения профилактической работы с населением:

Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое

консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с

конкретным заболеванием или группой заболеваний;

Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилак­тических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения;

Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.

Главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Сергей Бойцов рассказал АиФ.ru о том, насколько важна диспансеризация, которую часто критикуют, и о том, почему не везде она проводится добросовестно.

— Сергей Анатольевич, все знают, что такое профилактика, но насколько она эффективно работает?

— Профилактика — это эффективный способ предупреждения развития болезни либо её обострения.

Профилактические меры на уровне первичного звена уже давно доказали свою эффективность. Благодаря активным профилактическим мерам, проводимым на врачебном участке, в течение 10 лет можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Это подтверждается опытом наших врачей: в 80-х гг. в поликлиниках Черёмушкинского района Москвы было организовано диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате смертность на этих участках снизилась почти в 1,5 раза, по сравнению с общей практикой. Даже после окончания исследования эффект сохранялся в течение 10 лет.
— Это были какие-то уникальные методики? В чём они заключались?

— Вообще в реализации профилактических мер выделяются три стратегии: популяционная, стратегия высокого риска и стратегия вторичной профилактики.

Популяционная стратегия предполагает формирование здорового образа жизни за счёт информирования населения о факторах риска. Реализация этой стратегии выходит за пределы деятельности системы здравоохранения — здесь важную роль играют СМИ, образование, культура.

Важно создать комфортные условия для людей, решивших изменить образ жизни: например, человек, бросивший курить, должен иметь возможность попасть в бездымную среду. Для этого Минздравом России инициирована разработка региональных и муниципальных программ, направленных на совершенствование системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни для населения субъектов РФ, включая строительство спортивных сооружений, доступность полезных продуктов.

— Что такое стратегия высокого риска? В чём она заключается?

— Она состоит в своевременном выявлении людей с повышенным уровнем факторов риска развития неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, онкологии, бронхолёгочных болезней. Эта стратегия реализуется с помощью системы здравоохранения. Наиболее действенный инструмент — диспансеризация в первичном звене.

Кстати, современный способ диспансеризации существенно отличается от того, который практиковался в нашей стране ранее. Тогда врачи пытались найти все болезни без целевых установок, мы же ищем прежде всего те заболевания, от которых люди чаще всего умирают. Например, перечисленные мной болезни являются причиной смерти 75% населения. Сейчас в основе лежит диспансеризации метод скрининга: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, скрининговые программы содержат тесты на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения.
Третья стратегия — вторичная профилактика. Она реализуется в амбулаторном и стационарном звене. Например, каждый участковый терапевт должен брать на учёт каждого гипертоника по итогам проведённой диспансеризации.

— Должен, а берёт ли на самом деле? Откуда появляется столько информации о приписках в регионах?

— Да, сейчас ряд СМИ критикует диспансеризацию, и действительно, в отдельных случаях она проводится недостаточно добросовестно. Это приводит к разбросу показателей — статистика смертности и статистика выявления злокачественных новообразований порой различаются в разы. Даже в рамках одного района можно увидеть разный уровень качества проведения диспансеризации. Однако большинство врачей поддерживают идею профилактических осмотров — это действительно эффективный способ предупреждения заболеваний
— Как можно изменить эту ситуацию?

— Важно отслеживать качество оказания медицинской помощи в первичном звене. Например, для оценки ситуации Минздрав впервые в истории запустил проект по публичному рейтингу поликлиник России, где можно оценить каждое медучреждение по целому ряду объективных показателей.

На местах же необходимо, чтобы врачи лучше владели порядком проведения диспансеризации. Кроме того, необходимо укреплять специальные структуры — отделения и кабинеты медицинской профилактики. Для их работы достаточно подключить двух врачей или фельдшера и врача. Эти организации должны взять на себя ответственность за оформление всей необходимой документации. В обязанности участкового терапевта должно входить только подведение итога первого этапа — это постановка диагноза и определение группы здоровья. Для этого хватает 10-12 минут. Такие отделения и кабинеты уже работают в регионах, помогая в том числе получить помощь по избавлению от таких зависимостей, как табакокурение, получить консультации по здоровому питанию.
— Как мотивировать население на своевременную вакцинацию?

— Здесь должна вестись популяционная работа с привлечением СМИ и социальной рекламы. Сейчас вакцинация активно развивается — современная медицина разрабатывает прививки даже для лечения таких заболеваний, как атеросклероз или артериальная гипертония.

Основными проводниками идеи вакцинации, безусловно, должны быть врачи первичного звена. Важно понимать, что прививка — это не просто способ избежать болезни. Например, вакцина от гриппа снижает риск развития сердечно-сосудистых болезней. Прививка от пневмококковой инфекции существенно снижает смертность пожилых людей.
— Всё, что вы перечислили, могут делать и делают врачи. А что может предпринять сам человек в целях профилактики?

— Общеизвестно, что основные причины развития заболеваний — курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, а как следствие — избыточная масса тела или ожирение, а далее артериальная гипертония и атеросклероз с последующим развитием инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела — важнейшие условия для поддержания здоровья.

— Есть ли заболевания, для которых профилактика бесполезна?

— К сожалению, есть. Эти болезни генетически определены, и пока ещё не выявлены факторы риска, влияющие на их развитие. В качестве примера приведу диффузные болезни соединительной ткани.

— Онкологические заболевания — тоже одна из самых острых тем в современной медицине. Есть ли способ защититься от рака? Какие методы профилактики эффективны? И в каком возрасте стоит задуматься над этим вопросом?

— Самый эффективный способ защиты — это профилактика возникновения болезни и её диагностика на ранних этапах. Сейчас ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака в рамках диспансеризации может достигать 70% от всех случаев, тогда как в обычной практике это чуть больше 50%. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней. Обследование важно проходить регулярно, для женщин обязательна маммография и цитологические исследования мазка шейки матки, для мужчин — своевременная диагностика состояния предстательной железы, для всех — анализ кала на скрытую кровь.
— Какие ошибки чаще всего допускают люди, стараясь защититься от болезней?

— Ошибки в основном наблюдаются в способах снижения массы тела и закаливания.

Я — противник массового «моржевания», так как считаю, что купание в ледяной воде чаще приводит к осложнениям, чем к оздоровлению. Наращивание закаливания должно быть постепенным, эти процедуры могут заключаться в приеме холодного душа.

Что касается диет, то здесь важно не спровоцировать анорексию. Метод контроля массы тела должен стать нормой жизни. Какие бы способы похудения ни придумывали, всё сводится к сокращению числа калорий и, соответственно, количества пищи. В рационе не должно быть чёткого разделения — нельзя употреблять только белки или только углеводы. Любые монодиеты являются крайне несбалансированными и приводят к нарушениям здоровья.

— Как вы можете прокомментировать увлечение населения БАДами?

— Биологически активные добавки обогащают пищевой рацион, снабжая организм необходимыми микроэлементами. Однако их производители не всегда соблюдают правильную концентрацию веществ. В результате приём некоторых БАДов может нанести существенный вред здоровью. Чтобы снизить риски, этот вопрос необходимо решить на уровне законодательства. У нас существует регулирование фармацевтического рынка — с моей точки зрения, подобную процедуру необходимо распространить и на рынок биологически активных добавок.
— Что Вы можете сказать о росте смертности, широко обсуждаемом в СМИ?

— Я хотел бы уточнить, что оценивать демографические процессы за полгода или год неверно. Статистика может быть связана с предшествующими демографическими процессами, состоявшимися несколько десятилетий тому назад.

У нас растёт количество пожилых людей, и это влияет на показатели. Ещё один фактор, который мог повлиять на показатели, — смертность, «отодвинутая» медицинскими вмешательствами. Это пациенты с тяжёлыми формами онкологических заболеваний, чью жизнь удалось продлить.

Важно помнить, что медицина определяет лишь небольшую часть смертности. Вклад социальных факторов гораздо более существенен.

— Что сейчас делается для того, чтобы свести эти негативные процессы к минимуму?

— Важно понимать, что наука не стоит на месте. Увеличивается продолжительность жизни, качество жизни пожилых людей, развивается гериатрическое направление. Совершенствуются методики лечения и сохранения здоровья.

Что касается профилактики, то в целом растёт число людей, охваченных профилактическими осмотрами. Сейчас в в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже большая половина населения страны — более 92,4 млн человек. В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей. Все больше человек получает высокотехнологичную медицинскую помощь — в прошлом году больше, чем в 2013 году, на 42%.

И особенно важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования — это значит, что профилактические осмотры полностью бесплатны для каждого гражданина. Но, кроме нас самих, всё равно никто не сможет сохранить наше здоровье. Поэтому особенно важно избегать факторов риска, что позволит прожить долгую и здоровую жизнь.

· Распознавание случаев опасного и вредного потребления ПАВ

· Оказание многопрофильной специализированной помощи

· Осуществление целевых вмешательств по изменению образа жизни

· Работа с родителями данной группы (лекционные и практические занятия, обучающие навыкам социально-поддерживающего и развивающего поведения в семье и во взаимоотношениях с детьми).

Кратковременные вмешательства включают разнообразные меры, направленные на лиц, которые начинают употреблять алкоголь в опасных количествах или наркотики, но еще не больны алкоголизмом или наркоманией.

Цель - предупреждение возникновения у пациентов связанных с употреблением ПАВ проблем.

Содержание таких кратковременных вмешательств варьируется, но чаще всего они являются инструктивными и мотивационными и предназначены скорее для решения конкретных поведенческих проблем в связи с употреблением ПАВ и с обеспечением обратной связи в результате скрининга, просвещения, практических советов, чем для интенсивного психологического анализа и продолжительных методов лечения.

Кратковременные вмешательства позволяют сократить употребление ПАВ до 30%.

Интервенция «Простой совет»

В течение 5-10 минут по четко структурированной схеме, твердым, но дружеским тоном указать пациенту на опасность дальнейшего употребления алкоголя/ наркотиков. Рекомендуется делать упор на типы и формы такого ущерба и конкретные проблемы (негативные причины), связанные с реальным соматическим, психическим, социальным, психологическим, семейным статусом пациента

Одновременно следует выделить позитивные причины – в виде положительных эффектов от снижения объемов и частоты алкоголизации и отказа от наркотиков.

Интервенция «Мотивационное интервью»

Пациент мотивируется в направлении необходимых позитивных изменений через последовательную реализацию отдельных стратегий (5-15 минут).

1. Вводная беседа: образ жизни пациента, стрессы и потребление алкоголя/ наркотиков (ответ на вопрос о роли ПАВ в повседневной жизни, адаптации к ней).

2. Вводная беседа: здоровье пациента и потребление им алкоголя (ответ на вопрос о влиянии алкоголя на проявление проблем со здоровьем).

3. Типичные вопросы: случай потребления, день, неделя, (доверительное обсуждение реальных паттернов потребления и роли алкоголя/ наркотиков в жизни пациентов).

4. «Хорошее и не очень» в потреблении алкоголя/ наркотиков (обобщение без постановки проблем и задач по изменению поведения).

5. Предоставление пациенту специальной информации (в общем виде).

6. Настоящее и будущее пациента (выявление – только при наличии личной озабоченности пациента – несоответствия между реальными обстоятельствами его жизни и планами на будущее; подведение к осознанию необходимости изменения своего поведения).

7. «Исследование опасений пациента»

8. Помощь в принятии решений (только в случае готовности пациента к началу позитивных изменений; с упором на личный выбор в их пользу и указанием готовности медицинского работника к дальнейшему сотрудничеству в случае неудач).

Общие объективно-субъективные принципы работы

Доверие

Первичный уровень доверия – основывается на информации полезности медицины и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи, и подтвержденной на личном опыте.

Вторичный уровень доверия – определяется контактом с конкретным субъектом профилактической работы:

a. встреча с медицинским работником – доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и пр.

b. качество лечебно-профилактической среды (состояние материальной базы).

На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса, нахождением пациента и медработника в общем, едином языковом контексте.

Третичный уровень доверия – определяется конкретными аргументами – исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее состояние

Партнерство

Использование медицинских и психо-социальных методик возможно только в случае обеспечения подлинного партнерства с пациентом. При взаимном расположении и уважении пациент становится ко-терапевтом и тем самым помогает себе и лечебному процессу.

Здоровье человека во многом определяется его поведенческими привычками и реакцией общества на поведение личности в отношении здоровья. Вмешательство, направленное на изменение норм поведения, может мобилизовать огромные ресурсы и является одним из наиболее эффективных путей улучшения здоровья.

Снижение уровня заболеваемости может быть достигнуто путем использования нескольких подходов. Медицинский подход направлен на больного, его цель – предотвращение обострения заболевания (например, неотложная помощь для больных ИБС). Подход, ориентированный на группу высокого риска, выявляет индивидуумов с высоким риском и обеспечивает интенсивную профилактику в этой группе (например, скрининг на артериальную гипертонию и последующее лечение). Первичная профилактика является попыткой снизить заболеваемость, благодаря воздействию на большое количество людей с относительно низким уровнем риска (например, популяризация диеты с низким содержанием жира). Индивидуальный подход реализуется при непосредственном контакте с пациентом по вопросам образа жизни и охватывает весь спектр проблем (питание, физическая активность и др.).

Использование множества стратегий повышает эффективность профилактических программ. Для обеспечения системных и индивидуальных изменений необходимы разные подходы. Использование только одной стратегии недостаточно, поскольку на здоровье влияют множество факторов.

Основными стратегиями в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья являются:

- изменение условий и социальных норм (участие прессы, местных организаций, лидеров);

Усиление политики укрепления здоровья (запрещение курения, обеспечение безопасности на рабочем месте и др.);

- экономические стимулы (налоги на сигареты, штрафы за нарушение правил безопасности на рабочем месте и др.);

- повышение уровня знаний и навыков (образовательные кампании, скрининг и последующее наблюдение);

Система здравоохранения (образование населения по вопросам здоровья с использованием разработанных рекомендаций);

- образовательные учреждения , рабочие места (программы обучения детей и взрослых по вопросам здорового образа жизни);

- общественные организации (организуют встречи, собрания, выступления в прессе по вопросам охраны и укрепления здоровья);

Другие возможности.

Применение различных программ не обходится без участия в них профессиональных медиков , поэтому у медицинских сестер/фельдшеров должны быть сформированы основные представления о возможных масштабах программ и роли в них медицинских работников. Медицинские сестры/фельдшера для участия в программах должны быть подготовлены по вопросам укрепления и охраны здоровья, психологии, коммуникации, особое внимание уделяется таким вопросам, как планирование, мастерство общения.

Опыт реализации множества программ в различных странах продемонстрировал эффективность профилактики в снижении заболеваемости и улучшении здоровья населения.

Для России был разработан документ “К здоровой России: Политика и стратегия профилактики неинфекционных заболеваний” (М., 1994 г.), в котором представлен анализ состояния здоровья населения по данным официальной статистики, представлены рекомендации по профилактике заболеваний для различных групп населения. В документе указано, что обучение населения здоровому образу жизни должно осуществляться с помощью дифференцированных информационных программ, адресованных и адаптированных к определенным группам населения, с учетом возраста, образования, социального положения и других характеристик.

Международная группа экспертов разработала и адаптировала для России руководство “Профилактика через первичное здравоохранение”, в котором представляет материал по различным исследованиям в области факторов, влияющих на здоровье, а также содержит рекомендации, которые необходимо учитывать при работе с населением. Данные рекомендации публикуются в журнале “Профилактика заболеваний и укрепление здоровья” (научно-практический журнал).

Факторы риска

ФАКТОР РИСКА (risk factor) - характерный признак, такой как привычка человека (например, курение) или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которого увеличивается вероятность развития у человека какого-либо заболевания. Данная связь является лишь одной из возможных причин развития заболевания, поэтому ее следует отличать от причинного фактора. (Большой толковый медицинский словарь. 2001)

Причина

1) основание, предлог для каких-нибудь действий

Пример: Уважительная причина ; Смеяться без причины ; По причине того..; по той причине что.., союз (книжн.) - из-за того что.

2) явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления

Пример: Причина пожара ; Причина спешки в том, что не хватает времени .

Концепция о факторах риска - один из важнейших принципов, лежащих в основе современных представлений о возможностях и направлениях профилактической медицины. По-видимому, факторами риска следует называть такие факторы, которые ассоциируются с большой частотой тех или иных заболеваний. Это такие факторы, борьба с которыми направлена на уменьшение частоты возникновения болезней, снижение выраженности или устранения тех или иных болезненных процессов. Из огромного числа факторов, по-видимому, целесообразно выделить две основные группы факторов риска, имеющих важное значение для проведения профилактических мероприятий.

К первой группе социально-культурных факторов риска можно отнести:

1. сидячий (малоактивный) образ жизни, в том числе в свободное от работы время;
2. насыщенные стрессами и конфликтами условия современной жизни;
3. нерациональное питание;
4. экологический дисбаланс;
5. нездоровый образ жизни, в том числе вредные привычки.

Вторая группа - внутренние факторы риска представляют собой те или иные физиологические и биохимические сдвиги в организме человека (ожирение, повышенное артериальное давление, увеличение содержания холестерина в крови и др.). Проявление многих из этих внутренних факторов может быть связано с генетическими особенностями (наследственная предрасположенность).

Некоторые особенности факторов риска:

1. их воздействие на организм человека зависит от степени, выраженности и продолжительности действия каждого из них и от реактивности самого организма;
2. часть из факторов риска находится в причинно-следственных связях при формировании болезней. Например, нерациональное питание, являясь фактором риска, способствует возникновению другого фактора риска - ожирения;
3. многие факторы риска начинают воздействовать в детском возрасте. Поэтому профилактические мероприятия следует проводить как можно раньше;
4. вероятность развития болезни значительно повышается при комбинированном воздействии факторов риска. Пример: если курение повышает вероятность онкологических заболеваний в 1,5 раза, а злоупотребление алкоголем - в 1,2, то сочетанное их воздействие - в 5,7 раза;
5. выявление факторов риска - одна из основных задач профилактической медицины, цель которой устранить имеющийся фактор риска или ослабить его воздействие на организм человека;
6. обычно у одного и того же человека имеется не один, а комбинация факторов риска, в связи с чем довольно часто идет речь о многофакторной профилактике.

Факторов риска довольно много. Некоторые из них специфичны для развития определенных болезней, например, избыток поваренной соли при гипертонической болезни или избыточное высококалорийное питание продуктами, богатыми холестерином, при атеросклерозе. К числу наиболее практически значимых факторов риска относят:

1. наследственность;
2. стрессовые воздействия;
3. нерациональное питание;
4. низкая физическая активность;
5. экологический дисбаланс;
6. нездоровый образ жизни;
7. вредные привычки;
8. ожирение.

Факторы риска заболеваний – это факторы, увеличивающие вероятность возникновения того или иного заболевания. Основные факторы риска приведены в табл. 1.