Коклюш и паракоклюш - острые инфекционные заболевания, основным клиническим проявлением которых служит кашель, пос- тепенно приобретающий спазматический характер. Возбудители болезней принадлежат к одному роду - Bordetella, который включает Bordetella pertussis (возбудителя коклюша), B. parapertussis (возбудителя паракоклюша) и B. bronchiseptica (возбудителя бронхосептикоза жи- вотных).

Коклюш

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи, клинически характеризующееся приступами спазматического кашля и затяжным циклическим течением.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжёлые осложнения, особенно у детей раннего возраста, нередко приводили к смерти или развитию хронических воспалительных процессов в лёгких, нарушению нервнопсихического статуса детей. С появлением антибиотиков, а затем и плановой иммунизации заболеваемость снизилась, реже стали наблюдать тяжёлые формы, резко уменьшилась летальность. Тем не менее коклюш представляет серьёзную опасность для детей первых месяцев жизни.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель коклюша (B. pertussis) - аэробная грамотрицательная неподвижная палочка небольших размеров, имеющая капсулу. Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, быстро погибает при высушивании, действии УФО и дезинфицирующих средств. Существует четыре серологических варианта возбудителя, различающихся по вирулентности. Основные факторы патогенности - коклюшный токсин, эндотоксин (липополисахарид), аденилатциклаза, гемагглютинин, гиалуронидаза, пертактин, агглютиногены фимбрий и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коклюшем болеют как дети (в том числе первых месяцев жизни), так и взрослые. Особенность коклюша - высокая восприимчивость к нему детей уже с рождения. Показатели заболеваемости коклюшем остаются высокими (от 10 до 150 на 100 000 детского населения), несмотря на профилактические прививки. Это связано прежде всего с недостаточным охватом детей вакцинацией (нередки необоснованные отводы от прививки из-за опасения развития побочных вакцинальных реакций), недолговременностью постпрививочного иммунитета и определённой частотой недиагностированных случаев коклюша у взрослых. В то же время известно, что в настоящее время основной источник коклюша для детей раннего возраста - старшие братья/сёс- тры и взрослые.

Источник инфекции - больной человек. Контагиозный период начинается с момента появления первых клинических признаков болезни и продолжается 4-5 нед. Путь передачи возбудителя - воз- душно-капельный. Инфицированный секрет дыхательных путей попадает в воздушную среду при кашле. Необходимое условие для передачи инфекции - тесный контакт здорового человека с больным. Контагиозный индекс составляет 70-80%. Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости составля- ет 3-4 года.

После перенесённого коклюша развивается стойкий иммунитет, повторных случаев заболевания не наблюдают.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами инфекции служат верхние дыхательные пути, где возбудитель адсорбируется на клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки. В результате местного воспалительного процесса появляется кашель, вначале не отличающийся от такового при ОРВИ, что соответствует продромальному (катаральному) периоду болезни. В результате воздействия факторов неспецифической защиты происходит гибель части возбудителей с выделением из них токсинов, обусловливающих большинство клинических проявлений болезни. Выделяемые коклюшной палочкой токсины (особенно термолабильный экзотоксин) действуют на дыхательную и сосудистую системы, вызывая спазм бронхов и периферических сосудов. Кроме того, токсины раздражают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки дыхательных путей, в результате чего формируется кашлевая детерминанта и возникают приступы судорожного кашля. Функциональные нарушения нервной системы усиливаются в ре- зультате гипоксемии, наблюдаемой при выраженных приступах кашля или появлении лёгочных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 15 дней (чаще 10-12 дней). Общая продолжительность заболевания составляет 6-8 нед. Клинические проявления зависят от вирулентнос- ти возбудителя, возраста ребёнка и его иммунного статуса. Выделяют три клинических периода коклюша: катаральный, спазматический, период разрешения.

Катаральный период

Катаральный период продолжается 1-2 нед. Доминируют симптомы со стороны верхних дыхательных путей. У больного появляются лёгкое недомогание, иногда субфебрильная температура тела, неболь- шой насморк, кашель, который постепенно усиливается и приобретает всё более упорный характер.

Спазматический период

Спазматический период продолжается 2-4 нед и более. Приступы кашля усиливаются, учащаются и приобретают периодический (через равные промежутки времени) и характерный для коклюша спазматический характер. Приступы кашля при коклюше возникают как в дневное, так и в ночное время и представляет собой повторные серии из 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного выдоха, за которыми следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождающийся свистящим звуком (реприза) из-за форсированного прохождения воздуха через суженную, спазмированную голосовую щель. Приступы кашля следуют друг за другом до тех пор, пока у больного не выделится комок слизи, нарушающий проходимость дыхательных путей. Возможны кратковременные апноэ. К типичным признакам относят рвоту в конце приступа. Сочетание приступов кашля со рвотой настолько характерно, что в подобных случаях всегда следует предполагать коклюш, даже при отсутствии реприз, которых иногда может и не быть.

Во время приступов кашля с репризами лицо ребёнка краснеет или становится синюшным, глаза «выкатываются», могут появиться кровоизлияния на конъюнктиве и петехии на коже лица, шеи. Язык высовывается изо рта, от трения его о зубы на уздечке образуется язвочка. Вены на шее набухают, возникают слезо- и слюнотечение. В лёгких можно выслушать сухие рассеянные хрипы. Температура тела обычно нормальная. Характерные изменения в периферической крови - лейкоцитоз и лимфоцитоз при нормальной или сниженной СОЭ.

В промежутках между приступами кашля дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и не производят впечатления тяжело больных. Кашель могут провоцировать жевание, глотание, чиханье, физическая нагрузка и т.д. Частота и интенсивность приступов кашля нарастают в течение 1-3 нед, затем уменьшаются.

Период разрешения

Период разрешения продолжается 1-3 нед. Уменьшается частота приступов, кашель теряет типичный характер, а затем исчезает. Иногда «обычный» кашель удерживается несколько месяцев. У некоторых больных приступы кашля рецидивируют на протяжении нескольких лет, возобновляясь во время последующих ОРВИ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения (ателектазы, пневмонию) наблюдают чаще у детей раннего возраста. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется эпилептиформными судорогами и потерей сознания, возникающими иногда вслед за остановкой дыхания. Более редкие осложнения - спонтанный пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают типичную и атипичную формы коклюша. Для типичной формы характерны последовательная смена периодов заболевания и наличие спазматического кашля. При атипичной форме кашель выражен слабо и не доходит до спазматической стадии. Типичные формы в зависимости от тяжести клинических проявлений делят на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. О тяжести судят по частоте приступов кашля в разгар заболевания и их выраженности (количество реприз в течение одного приступа). При лёгких формах число приступов в сутки составляет 10-15, при среднетяжёлых достигает 15-20, при тяжёлых - 30-60 и более.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОКЛЮША В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Коклюш у детей первого года жизни отличается непродолжительным катаральным периодом (до 1 нед, иногда вообще отсутствует), среднетяжёлым или тяжёлым затяжным течением, частым развитием осложнений. Болезнь может начинаться с приступов спазматического кашля. Однако последний в этом возрасте сопровождается не репризами, а приступами апноэ (кратковременной остановки дыхания) с цианозом, гипоксией и возможным развитием судорог. Эти состояния чрезвычайно опасны, при несвоевременном выявлении и недостаточно энергичном лечении могут привести к летальному исходу.

У вакцинированных детей коклюш протекает в лёгкой или атипичной форме.

У взрослых болезнь протекает атипично в виде упорного затяжного (в течение нескольких недель) приступообразного кашля, чаще без спазматического компонента.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине в сочетании с лейкоцитозом и лимфоцитозом периферической крови на фоне нормальных показателей СОЭ. Коклюш следует заподозрить при появлении в детском коллективе длительно кашляющих детей, в том числе приступообразно и с репризами. Диагностика заболевания представляет трудности в катаральном периоде болезни и при стёртых формах.

В сомнительных случаях диагноз коклюша можно подтвердить с помощью бактериологического исследования (в катаральном периоде и не позднее 2-й недели спазматического периода). Материал для исследования получают методом «кашлевых пластинок» или с помощью тампона. В связи с нестойкостью возбудителя посев материала на питательную среду следует проводить непосредственно у постели больного. После 10-го дня болезни бактериологическое исследование проводить нецелесообразно (из-за отсутствия роста коклюшного мик- роба).

Перспективные методы экспресс-диагностики - РИФ, а также ПЦР (обнаружение B. pertussis в мазках из носоглоточной слизи). Ретроспективно диагноз можно подтвердить серологическими методами (РСК, РПГА, ИФА).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ (РСВ-инфекцией и др.), микоплазменной инфекцией, инородным телом в бронхах

(табл. 28-1).

Коклюшеподобный кашель может быть также при муковисцидозе и поражении трахеобронхиальных лимфатических узлов любой этио- логии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных коклюшем обычно проводят на дому. Госпитализируют детей первых месяцев жизни и с тяжёлыми формами заболевания, а также по социальным показаниям.

Ребёнку необходимо обеспечить гигиенический уход, высококалорийное и витаминизированное питание. Кормить детей следует малыми порциями вскоре после окончания приступа кашля. Хорошее действие на течение болезни оказывает свежий воздух, поэтому необходимо тщательно проветривать помещение, где находится больной

Таблица 28-1. Дифференциальная диагностика коклюша с другими забо- леваниями, сопровождающимися кашлем

ребёнок, и не ограничивать его прогулки. Постельный режим назначают только при развитии тяжёлых осложнений. Важно правильно организовать досуг ребёнка (чтение интересных книг, игры и т.д.), так как отвлекаясь, он начинает реже кашлять. При лёгком и среднетяжё- лом течении детям старшего возраста назначают комплекс витаминов, антигистаминные (клемастин, лоратадин и др.) и противокашлевые (бутамират, гвайфенезин + бутамират, камфора + сосны хвои масло + эвкалипта листьев масло, окселадин и др.) средства.

Детям раннего возраста для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют использовать бутамират, фенобарбитал, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др. При тяжёлом течении, частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и остатки рвотных масс), а также провести курс лечения гидрокортизоном или преднизолоном и противококлюшным Ig.

Антибиотики эффективны при наличии возбудителя в организме, т.е. в катаральном и начале спазматического периода. В позднем спазматическом периоде их назначают всем детям раннего возраста, а детям старшего возраста - при тяжёлых формах или развитии осложнений. Применяют эритромицин, азитромицин, рокситромицин, ампициллин, амоксициллин, цефуроксим.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика коклюша заключается в обязательной ранней вакцинации. Используют АКДС. Коклюшный компонент вакцины представлен инактивированными коклюшными микробами. Вакцинацию проводят с 3-месячного возраста. В течение первых 48 ч после введения вакцины АКДС возможны местные или общие проявления вакцинальной реакции. Могут возникнуть осложнения со стороны ЦНС (судороги, долгий пронзительный крик, остановка взора). Однако эти осложнения отмечают намного реже, чем у заболевших коклюшем. Возможно использование в те же сроки менее реактогенной бесклеточной вакцины, созданной на основе очищенного коклюшного токсина («Инфанрикс»).

Важной мерой для предупреждения распространения коклюша считают раннее выявление и изоляцию больных. Больного изолируют на дому на 25-30 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 7 лет, общавшихся с больным коклюшем, не привитых и не болевших коклюшем ранее, необходимо разобщить от здоровых лиц на 14 дней с момента изоляции больного. В детских коллективах проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала.

ПРОГНОЗ

Прогноз у детей старше 1 года в большинстве случаев благоприятный. У детей первых месяцев жизни при тяжёлом течении болезни может наступить летальный исход (в результате затяжного апноэ в спазматическом периоде), а после перенесённого коклюша сформироваться хроническое бронхолёгочное заболевание. Возможно отставание ребёнка в нервно-психическом развитии.

Паракоклюш

Паракоклюш - острое инфекционное заболевание, схожее по клинической картине с коклюшем, но протекающее в более лёгкой форме и без осложнений.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания - паракоклюшная палочка (B. parapertussis), продуцирующая менее сильный, чем B. pertussis, токсин. Источник инфекции, пути передачи и патогенез заболевания аналогичны таковым при коклюше. На первом году жизни паракоклюш наблюдают крайне редко, преимущественно болеют дети 3-6 лет (в том числе вакцинированные или переболев- шие коклюшем). Продолжительность контагиозного периода обычно не превышает 2 нед.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 7- 15 дней. Ведущий клинический признак - кашель, напоминающий

таковой при трахеобронхите или лёгкой форме коклюша и продолжающийся 3-5 нед. Самочувствие больного не страдает, повышение температуры тела и приступы кашля с репризами и рвотой наблюдают редко. Иногда в периферической крови отмечают небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Проект

Утверждено

Экспертным советом

Объединенной комиссии

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и

социального развития

Республики Казахстан

от «» 2016 года

протокол №

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КОКЛЮШИ ПАРАКОКЛЮШ У ДЕТЕЙ

Пункт	Название раздела	страница
	Содержание
	Код протокола
	Дата разработки/пересмотра протокола
	Пользователи протокола
	Категория пациентов
	Шкала уровня доказательности
	Определение
	Классификация
	Диагностика и лечение на амбулаторном уровне
9.1	Диагностические критерии постановки диагноза
9.2	Диагностический алгоритм
9.3	Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
9.4	Тактика лечения
9.5
9.6	Профилактические мероприятия:
9.7	Мониторинг состояния пациента
9.8
	Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
10.1	Показания для плановой госпитализации
10.2	Показания для экстренной госпитализации
	Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи
11.1	Диагностические мероприятия
11.2	Медикаментозное лечение
	Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
	Диагностика и лечение на стационарном уровне
13.1	Диагностические критерии на стационарном уровне
13.2	Диагностический алгоритм
13.3	Перечень основных диагностических мероприятий
13.4	Перечень дополнительных диагностических мероприятий
13.5	Тактика лечения
13.6	Показания для консультации специалистов
13.7	Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
13.8	Индикаторы эффективности лечения
	Медицинская реабилитация
	Паллиативная помощь
	Сокращения, используемые в протоколе
	Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
	Указание на отсутствие конфликта интересов
	Список рецензентов
	Условия пересмотра протокола
	Список использованной литературы

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

3.Дата разработки протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола : врачи общей практики,детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.

6 . Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

7 .Определение:

Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи,вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella,и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.

Паракоклюш – острое инфекционное заболеваниес воздушно-капельным механизмом передачи,вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella,которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме.

8. Классификация:

(Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год)

Тип	Тяжесть	Течение
1.Типичная форма 2.Атипичная: а)абортивная; б) стертая; в) субклиническая.	· легкая; · среднетяжелая; · тяжелая.	· острое; · затяжное; · микст-инфекция. По характеру осложнений: Специфические: Эмфизема легких. Эмфизема средостения, подкожной клетчатки. Сегментарные ателектазы. Коклюшная пневмония. Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания - апноэ до 30 с и остановки - апноэ более 30 с). Энцефалопатия. Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода). Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга). Грыжи (пупочные, паховые). Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Надрыв или язвочка уздечки языка. Разрывы барабанной перепонки. Неспецифические:пневмонии;бронхиты;ангины;лимфадениты; отиты и др.

Классификация случаев коклюша:

Клиническое определение заболевания:

Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша -центр контроля за заболеваниями, CDC США);

Подозрительный случай коклюша – отвечает клиническому определению заболевания;

Вероятный случай коклюша – соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша.
Подтвержденный случай коклюша –случай коклюша, ранее классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител).При отсутствии лабораторного подтверждения диагнозаиз-заневозможности проведения исследований"вероятный" случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как "подтвержденный".

При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания.

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии:

Жалобы:

· повышение температуры тела (редко);

· кашель;

· небольшая заложенность носа;

· головная боль;

· беспокойство, недомогание;

· срыгивание, рвота после кашля;

· судороги;

· приступы апноэ;

· кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез:

· постепенное начало;

· цикличное течение заболевания;

· контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюшаза 3–14 дней до появления симптомов заболеванияили с длительно кашляющим ребенком;

· сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;

· отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;

· появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 – 2 недели от начала заболевания;

· выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;

· отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;

· возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

Физикальное обследование:

В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

Кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;

При наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;

Бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

· приступообразный кашель – короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз);

· положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;

· сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;

· одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;

· субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;

· тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких – исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

До настоящего времени коклюш и его возбудитель остаются серьезной проблемой не только для России, но и для всего мира. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до года.

Еще в 1928 году А. Стевонен так писал о коклюше: «Существует болезнь, особенно часто встречающаяся в детском возрасте, характеризующаяся приступами настолько жестокого кашля, что создается впечатление, будто ребенок задыхается; после кашля происходит отделение вязкой слизи. Эта болезнь приводит в отчаяние матерей, т. к. она причиняет много страданий ребенку из-за длительности ее течения». Первое описание коклюша было сделано в 1578 году Гийомом де Байю, который наблюдал в Париже эпидемию этого заболевания, протекавшего с большой летальностью.

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое коклюшной палочкой с воздушно-капельным путем передачи инфекции, характеризующееся возникновением приступообразного кашля и развитием осложнений со стороны бронхолегочной и ЦНС.

В 1906 г. — Jules Bordet и Octave Gengou впервые выделили возбудителя коклюша — Bordetella pertussis . С 1920 г. в мире начинает регистрироваться заболеваемость коклюшем (150 на 100 тыс. населения, смертность — 6 на 100 тыс.). В 1926 г. зарегистрирована первая цельноклеточная вакцина против коклюша, 1927 г. — дифтерийный анатоксин, 1933 г. — столбнячный анатоксин. 1948 г. — начало массового использования первых комбинированных коклюшно-дифтерийно-столбнячных вакцин, адсорбированных на алюминии (АКДС). Введение в 1959 г. обязательной вакцинации против коклюша позволило резко снизить заболеваемость данной инфекцией, в 1969 г. показатель заболеваемости в России составил 3 на 100 тыс. населения. В Новосибирске до середины 80-х годов сформировался 3-летний эпидемический цикл с повышением заболеваемости в течение 2 лет и годичным спадом, максимальное повышение отмечалось в 1978, 1979, 1981 и 1982 гг. (19,6, 14,0, 19,2 и 34,4 соответственно), минимальное — в 1974, 1977 и 1980 гг. (1,0, 3,6 и 10,6 соответственно). В 1984 г. в городе наметилась тенденция к интенсивному росту уровня заболеваемости с максимальным ее повышением до 160,2, минимальным — 25,5 (подъем — в 1984, 1990, 1991, 1993 гг.; спад в 1986, 1992 гг.). Аналогичная ситуация наблюдалась во всех регионах России. Общество неуязвимо против любой инфекции только в том случае, если 95% населения имеют напряженный иммунитет. С 1978 г. как в России в целом, так и в Новосибирске наметилась тенденция к снижению иммунной прослойки среди детского населения в связи с ростом числа детей с медицинскими отводами от вакцинации, что привело к подъему заболеваемости коклюшем и увеличению доли (до 50-70%) заболевших из числа непривитых) детей. В 1979 г. медицинские отводы от коклюшного компонента были даны 12,2% детей, в 1990 г. — уже 40,5%, а в 1994 г. 60,2% детей первого года жизни прививались АДСМ-вакциной (без коклюшного компонента). Если в 1968 г. удельный вес непривитых детей среди заболевших коклюшем составил 50%, то в конце 70-х годов он возрос до 70%, а в 1993 г. составил 80%, что подтверждает вовлечение в эпидемический процесс именно непривитых детей.

Низкий уровень привитости связан с увеличением числа медицинских отводов из-за неблагополучного преморбидного фона (поражение ЦНС, врожденная патология, аллергические заболевания), а также отказа родителей от прививок. Другими причинами роста заболеваемости коклюшем являются несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий вследствие поздней диагностики заболевания, а также тактические и терапевтические ошибки врачей. Этому способствуют не только трудности диагностики легких и стертых форм коклюша, особенно при наличии сопутствующей вирусной инфекции, но и снижение настороженности педиатров в отношении коклюша .

С 1995 г. с введением в практику здравоохранения рекомендаций по вакцинации против коклюша с пересмотром перечня медицинских отводов, резко сокращается количество АДСМ-вакцинаций (т. е. без коклюшного компонента), что, несомненно, отразилось и на заболеваемости. В 2010 г. заболеваемость в Новосибирске составила 25,1, а в среднем по РФ — 15,8 на 100 тыс. населения. Если в допрививочное время болели, в основном, дошкольники, то в настоящее время основную долю заболевших коклюшем составляют дети школьного возраста, а также дети первых месяцев жизни (как правило, это младшие братья либо сестры заболевших коклюшем школьников, которые еще не успели получить законченный курс вакцинации). У детей школьного возраста с течением времени происходит ослабление поствакцинального иммунитета, поэтому они заболевают коклюшем, но болезнь протекает чаще в легкой и атипичной форме с синдромом длительного кашля. Дети первого года жизни, наоборот, болеют тяжело, не имея защиты против данного возбудителя. Летальные исходы при современном коклюше единичны и возникают только у детей первого полугодия жизни при наличии отягощенного состояния, наслоении вторичной инфекции или серьезных ошибок в лечении . Помимо активной иммунизации, уменьшение распространения и тяжести коклюша обусловлено тем, что на протяжении последних десятилетий произошла смена более вирулентного и токсичного штамма коклюшного микроба 1.2.3 на менее вирулентный и токсичный штамм 1.0.3. Две основные причины сохраняющейся заболеваемости на сегодняшний день — недостаточный процент вакцинированных против коклюша, особенно среди детей первого года жизни, и ослабление поствакцинального иммунитета у детей школьного возраста. Маской коклюша у взрослых является длительный кашель. Как показали исследования зарубежных авторов последних 10 лет, у 26% взрослых с подобной клиникой после лабораторного исследования мокроты подтверждается диагноз коклюша .

Базисным патогенетическим механизмом при коклюше по-прежнему является адгезия возбудителя на слизистой оболочке трахеи и бронхов. Помимо коклюшного токсина, бордетелла также продуцирует ряд других вирулентных факторов, включая волокнистый гемагглютинин, пертактин, фимбрии, которые способствуют выживанию бактерий в дыхательных путях с помощью прикрепления к реснитчатым эпителиальным клеткам, макрофагам и нейтрофилам. Исследованиями последних лет показано, что коклюшная палочка не только привязывается к эпителиальным клеткам и размножается вне клеток, она также перемещается и выживает внутри макрофагов, предоставляя косвенное свидетельство важной роли клеточно-опосредованного иммунитета при защите. Бронхогенное распространение бордетелл идет вплоть до бронхиол и альвеол (бактериемии не бывает).

Термостабильный токсин — это главный индуктор пароксизмальной фазы заболевания, определяющей клиническую специфику, именно его называют коклюшным токсином (син. «лимфоцитозстимулирующий фактор», «пертуссиген», «фактор активации островковой функции поджелудочной железы», «гистаминсенсибилизирующий фактор»). Под действием коклюшного токсина происходит спазм бронхов и повышение тонуса периферических сосудов кожи, генерализованный сосудистый спазм с повышением артериального давления (АД). Продукты жизнедеятельности коклюшной палочки вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва (импульсы попадают в дыхательный центр ЦНС). Ответная реакция — кашель (по типу безусловного рефлекса), который вначале имеет характер обычного трахеобронхиального. Патогномоничный симптом коклюша — приступообразный судорожный кашель за счет тонической судороги дыхательной мускулатуры.

Бордетеллы обладают уникальным бронхотропным эффектом в эволюции пароксизмального кашля: он отсутствует в катаральной фазе на пике максимальной колонизации бордетеллами бронхов, но сохраняется в том периоде, когда бактерий становится мало или они совсем не обнаруживаются. Остаются воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхиального дерева, которые повышают реактивность к раздражителям, безвредным для нормального респираторного тракта. При легких формах коклюша поражаются верхние отделы дыхательного тракта, при более тяжелых — весь бронхиальный тракт вплоть до бронхиол.

Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей поступают в продолговатый мозг, где формируется застойный очаг возбуждения с признаками доминанты по А. А. Ухтомскому в предсудорожном периоде, однако наиболее ярко его признаки выражены в судорожном периоде, особенно на 2-3 неделе.

В связи с поражением ресничек и связанным с этим нарушением очищения слизистой от экссудата в просвете бронхов скапливается большое количество густой и вязкой мокроты, нарушается дыхательная функция, особенно выдох. Результатом этого является эмфизема и застой лимфо- и кровообращения. Расстройства легочного кровообращения являются одним из проявлений нарушений периферического крово-обращения, характерного для коклюша. Они выражаются в спазме как мелких, так и более крупных сосудов, нарушении скорости кровотока, повышении проницаемости сосудов, изменениях венозного и артериального давления. Нарушения дыхания и кровообращения вызывают гипоксию, являющуюся одним из тяжелейших проявлений коклюша. Гипоксия имеет особенно большое значение в этиологии расстройств ЦНС, усиливая изменения, вызванные непосредственным воздействием коклюшного токсина. Возможны изменения в области гипоталамуса, поражения адреналовой системы и тимуса.

Особенно тяжело коклюш протекает у новорожденных детей, у которых имеет целый ряд таких особенностей, которые позволяют отнести это заболевание к числу наиболее тяжелых в данной возрастной группе ..

Течение инфекции у новорожденных во многом зависит от их исходного состояния, в частности от поражения ЦНС. При его отсутствии коклюш часто протекает достаточно типично.

У детей с поражением ЦНС имеется ряд особенностей:

1. Резко сокращается катаральный период.
2. Заболевание часто протекает при наличии слабого кашлевого толчка, почти без репризов, нередко наблюдается остановка дыхания и общий цианоз кожного покрова.
3. У части больных длительное время единственным проявлением болезни является внезапное «посинение».
4. Продолжительные приступы часто заканчиваются судорогами.
5. Важным показателем тяжести коклюша у таких детей является апноэ, приступы которого в разгар болезни регистрируется до 80% случаев (без патологии ЦНС — у 20-45% детей).
6. У новорожденных выраженное влияние гипоксии способствует поражению определенных участков головного мозга, проявляющееся разнообразными симптомами, среди которых наиболее тяжело протекает расстройство глотания. Обычно на 20-25 день болезни на фоне выраженной дыхательной недостаточности, частых приступов кашля и апноэ появляется поперхивание во время кормления, попадание пищи в полость носа, пища длительно может оставаться во рту (симптом жвачки).
7. Если гипоксический фактор приводит к нарушению связей между полушариями и каудальной группой нервов, могут возникать признаки псевдобульбарного паралича.
8. У новорожденных с внутричерепной родовой травмой коклюш часто осложняется пневмонией. В генезе пневмоний не исключен фактор аспирации пищи.
9. Возможна кратковременная дисфункция кишечника. Этот симптом обусловлен распространением стимулирующего влияния ЦНС на перистальтику кишечника и является показателем тяжести коклюша в данной возрастной группе.

Актуальность своевременной клинической диагностики определяется тремя положениями. Во-первых, болезнь развивается постепенно и дает классическую манифестацию клинической картины только на 1-2 неделе, по-этому бактериологическая диагностика коклюша, как правило, запаздывает, вследствие чего ее результаты зачастую бывают отрицательными; во-вторых, коклюш у детей раннего возраста часто протекает атипично — при отсутствии приступов спазматического кашля и репризов. В-третьих, имеется схожесть специфических клинических проявлений (спазматического кашля) при коклюше с таковыми при хламидиозе, микоплазмозе, неинфекционной патологии бронхолегочной системы у детей и др. Вышеуказанные аспекты ставят проблему точной верификации возбудителя для определения этиологически обоснованных подходов к лечению.

До сих пор основными критериями постановки диагноза в катаральном периоде являются клинико-лабораторные признаки коклюша:

1) эпидемиологический анамнез (контакт с длительно кашляющими людьми);
2) постепенное начало заболевания на фоне нормальной или субфебрильной температуры при удовлетворительном состоянии больного;
3) отсутствие выраженных катаральных явлений;
4) длительное, в течение 1-2 недель, покашливание, усиливающееся со временем;
5) отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;
6) скудность аускультативных данных;
7) наличие гематологических изменений — лейкоцитоз, лимфоцитоз при нормальной СОЭ или изолированный лимфоцитоз у старших и привитых детей;
8) наличие бактериального высева Bordetella pertussis .

Период судорожного кашля

• Длится от 2-3 до 6-8 недель.
• Приступ кашля — следующие друг за другом кашлевые толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вздохом — репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). В конце приступа происходит отхождение густой вязкой стекловидной слизи, мокроты. Рвота.
• Возможны пароксизмы — приступы кашля на коротком отрезке времени

В периоде спазматического кашля клиническая диагностика коклюша может быть затруднена наличием коклюшеподобного синдрома при ряде инфекционных, в том числе вызываемых RS-вирусами, Mycoplasma рneumonia, Haemophilus influenzae , а также соматических заболеваний и состояний (легочная форма муковисцидоза, лейкозы, лимфогрануломатоз, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и др.).

Наиболее частым осложнением коклюша является пневмония. Остановимся на факторах, способствующих развитию пневмоний. Уже само состояние дыхательного тракта при коклюше является предрасполагающим к развитию пневмоний:

• Это, прежде всего, воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей и альвеолярного эпителия.
• Нарушение дренажной функции бронхов и бронхиол, их спазм, задержка слизи с образованием слизисто-эпителиальных пробок и участков ателектаза, откуда чаще всего и начинается воспалительный процесс, сопровождающийся развитием эмфиземы легких.
• Изменение функции дыхательной мускулатуры.
• Застойные явления в малом круге кровообращения и развитие гипоксемии и гипоксии.

Развитию пневмоний способствуют следующие преморбидные состояния: недоношенность, гипотрофия, дисбактериоз, диатез, анемии, а также иммунная дисфункция, развивающаяся при коклюше (в большей степени недостаточность гуморальных механизмов защиты у детей всех возрастных групп).

Классическим методом лабораторного подтверждения коклюша по-прежнему остается выделение чистой культуры возбудителя. Материалом для исследования служит носоглоточная слизь. Самый лучший результат бактериологического выделения возбудителя, полученный в идеальных условиях, составляет 80%, в клинической практике он гораздо ниже. Так, по данным отечественных исследователей, процент бактериологического подтверждения у больных коклюшем в основном не превышает 10% и в редких случаях доходит до 30%. Неудачи при выделении возбудителя связаны с особенностью микроорганизма и его медленным ростом, низким качеством питательных сред, поздним обследованием больных, контаминацией исследуемого материала другими микроорганизмами, неправильным взятием исследуемого материала, применением антибактериальных препаратов до начала бактериологического обследования.

Бактериологическая диагностика коклюша

«Золотой стандарт» диагностики коклюша (ВОЗ):

• Материал: назофарингиальный аспират/мазок из обеих носовых ходов (из задней носоглотки, не из гортани!).
• Метод забора: тампон с дакроном/альгинатом кальция (не ватой!).
• Непосредственный посев на среду и культивирование или перенос в транспортную среду (REGAN-LOWE, хранение при 37 °C не более суток).
• Транспортировка в лабораторию при температуре окружающей среды возможна только в специальной транспортной среде.
• Посев на REGAN-LOWE или BORDET-GENGOU агар с цефалексином (40 мг/мл).

Низкий процент бактериологического подтверждения при коклюше побудил исследователей к разработке более чувствительных тестов индикации возбудителя, и в начале 60-х годов появился новый метод определения коклюшного микроба с помощью флюоресцирующих антител. Материалом для исследования служит носоглоточная слизь, мазки обрабатываются по общепринятой методике для флюоресцентной микроскопии. Успешное применение данного теста возможно до 4-5 недели заболевания на фоне лечения антибиотиками, но при использовании качественных реагентов и высокой квалификации персонала, в противном случае очень высок процент ложноположительных результатов. Учитывая вышеизложенное, метод рекомендуется в качестве дополнительного и редко используется в практической медицине.

В иммуноферментном анализе (ИФА) используют очищенные белковые антигены B. рertussis для измерения сывороточных иммуноглобулинов классов G, M, A после болезни или вакцинации. ИФА является чувствительным, специфичным, относительно недорогим тестом и требует небольшого количества сыворотки. Однако точность теста зависит от чистоты используемых антигенов. В настоящее время определение антител к КТ методом ИФА широко используется в лабораторной диагностике коклюша большинства стран с развитой системой здравоохранения.

С 1999 г. в Новосибирске разработана и апробирована полная методика детекции ДНК B. рertussis с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием коммерческих тест-систем фирмы «ДНК-технология» (Москва) (специализированная лаборатория ДНК-диагностики Новосибирского НИИ туберкулеза). Преимущества метода ПЦР по сравнению с бактериологическим:

1. Методом ПЦР достигается предельно возможная чувствительность — до одного возбудителя в пробе, что позволяет получить положительный результат в течение 6 недель от момента заболевания на фоне проводимой антибактериальной терапии.
2. Специфичность метода колеблется от 85% до 100%, в связи с чем контаминация исследуемого материала посторонней микрофлорой не влияет на результат.
3. Быстрое получение результатов анализа — в течение одного дня. В настоящее время ПЦР мокроты можно считать альтернативой бактериологическому методу выделения возбудителя.

Таким образом, проблема лабораторной диагностики коклюша у детей еще далека от окончательного разрешения. Опыт предыдущих исследований позволяет утверждать, что для достоверной лабораторной диагностики коклюша должно использоваться несколько взаимодополняющих тестов. Наиболее эффективной считается комбинация методов индикации возбудителя (бактериологический и ПЦР мокроты).

Лечение коклюша

Терапия больных коклюшем включает два основных этапа:

1) купирование острых проявлений коклюшной инфекции;
2) профилактика развития осложнений и неблагоприятных последствий.

Из осложнений I этап должен предотвратить: развитие задержек и остановок дыхания, судорожный и геморрагический синдромы, специфические изменения со стороны бронхолегочной системы.

На II этапе характер терапии определяется опасностью развития у больных коклюшем бактериальных осложнений.

На первом этапе наиболее важным является воздействие на возбудитель коклюша — раннее назначение антибактериальной терапии в сочетании с правильной организацией режима, ухода и питания. Питание должно быть полноценным, физиологическим в зависимости от возраста. Грудным детям показано сцеженное грудное молоко, адаптированные смеси.

Рекомендуется увеличение числа кормлений на 1-2 раза в сутки с уменьшением разового объема. После рвоты через 10-15 минут ребенка нужно докармливать. Объем потребляемой жидкости должен быть физиологическим. Необходим контроль за весовой кривой.

Особенно важным является режим работы коклюшного отделения, исключающий возможность вторичного инфицирования: одномоментное заполнение палат, изоляция больных с осложнениями неспецифического характера, госпитализация детей первого года жизни в отдельную палату.

Важное значение имеет психоэмоциональный покой: устранение внешних раздражителей, более продолжительный сон, прогулки на свежем воздухе (при температуре не ниже -12 °C), госпитализация с матерью. Необходимо обучить мать методам дыхательной гимнастики, научиться отвлекать ребенка от кашля, не пугаться его приближения, первой помощи при апноэ.

Клинические показания для госпитализации:

1) средняя и тяжелая степени тяжести;
2) осложненное течение;
3) тяжелые сопутствующие заболевания, независимо от степени тяжести коклюша;
4) возраст (дети до года, непривитые против коклюша).

Эпидемиологические: из закрытых лечебных учреждений, домов ребенка, общежитий и т. п., социально неблагополучных семей.

Лечение больных коклюшем определяется степенью тяжести болезни.

Алгоритм лечения больных в зависимости от тяжести болезни:

При легкой форме (у привитых, детей старшего возраста)

Антибактериальная терапия показана детям раннего возраста, а также с хроническими очагами инфекции. Препаратами выбора являются макролиды: эритромицин в возрастной дозировке, обычно per os 5-7 дней; азитромицин 10 мг/кг/сут за час до еды или через два часа после еды № 3-5.

В качестве патогенетической и симптоматической терапии показаны успокаивающие препараты: настой валерианы 5-10,0 мл 3-4 раза в сут. В зависимости от возраста; настойка валерианы, пустырника, пиона — капля на год жизни 3-4 раза в сут, 7-10 дней.

Хороший эффект от использования спазмолитических средств: микстура с экстрактом белладонны — 0,015, глюконатом кальция 5% — 100,0 по 5-15,0 мл 3 раза/сут, 7-10 дней.

Витамины А, С, Р в возрастных дозировках.

Десенсибилизирующая терапия показана при наличии аллергии.

При среднетяжелой форме

Определяющим при выборе антибактериальной терапии является наличие или отсутствие бактериальных осложнений. При неосложненном течении препаратами выбора остаются макролиды; при развитии пневмоний назначаются цефалоспорины III поколения, комбинации антибактериальных препаратов в зависимости от необходимости.

Назначение симптоматической и патогенетической терапии должно обеспечить выполнение следующих задач: улучшение мукоцилиарного клиренса, воздействие на кашель, уменьшение отека слизистой оболочки и гиперсекреции мокроты, противодействие бронхоконстрикции, улучшение отхождения мокроты.

Важное место занимают бронхомуколитические препараты, вводимые посредством небулайзера, что способствует более глубокому проникновению в бронхолегочную систему: Беродуал из расчета 1 капля на кг массы, Лазолван 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста 2—4 раза в сут. Показаны также Бромгексин, Бронхикум, Стоптуссин, Синекод, Эуфиллин 2-4 мг/кг/прием и др. в возрастных дозировках.

При наличии очень тяжелого приступообразного кашля с целью уменьшения количества приступов и их продолжительности можно использовать нейроплегические средства: Пипольфен 2,5%, 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 5-7 дней, Седуксен 0,5% — 0,5-1,0 мг/кг/сут, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10-15 минут и дневной сон продолжается 2,5-3 часа, а ночной 6-8 часов.

Противокашлевые препараты не эффективны при коклюше, но иногда используются при мучительном сухом кашле: глауцина гидрохлорид 1 мг/год на прием 3 раза/сут, 7-10 дней; Левопронт, Стоптуссин в возрастных дозировках; препараты кодеина противопоказаны. Со 2-й недели спазматического периода показаны массаж и дыхательная гимнастика, мы наблюдали положительный эффект от использования иглорефлексотерапии по китайской методике № 7-10.

Оценка клинико-иммунологической эффективности и безопасности различных схем иммуномодулирующей терапии (ИМТ) и их целесообразности для профилактики осложнений при коклюше проводилась в сравнительном нерандомизированном открытом исследовании (МБУЗ ДГКБ № 3, 1995-2005 гг.). При решении вопроса о времени включения ИМТ в комплексную терапию коклюша, мы руководствовались следующими положениями: учитывая, что иммунная дисфункция развивается уже в начале спазматического кашля, то иммуномодуляторы следует назначать с самого начала лечения. По мнению В. И. Кириллова при бактериальных инфекциях ИМТ следует назначать одновременно с антибиотиками. В этом случае по возбудителю наносится «двойной» удар: антибиотик понижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает активность фагоцитирующих клеток, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма и одновременно проводится профилактика бактериальных осложнений .

Наиболее эффективной оказалась комбинация препаратов: нуклеинат натрия в возрастной дозировке 3 раза в день после еды в течение 2 недель и ИРС-19 по 1 ингаляции в каждую ноздрю 2-3 раза в день в течение месяца.

Тяжелые формы наблюдаются преимущественно у новорожденных, детей раннего возраста и у старших детей, не привитых против коклюша с неблагоприятным преморбидным фоном.

В качестве этиотропной терапии чаще используются комбинации макролидов, цефалоспоринов III-IV поколения и др.

Наряду с аэротерапией, жизненно необходимой является оксигенотерапия, проводимая в кувезе или кислородной палатке (оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40%, при температуре 28-30 °C, относительная влажность — 80-90%) в течение 30-40 минут несколько раз в день.

Дополнительно к терапии, используемой у пациентов со среднетяжелыми формами, бывает оправдано применение гормонов. Их назначение обосновывается мембранозащитным эффектом, способствующим понижению проницаемости сосудов и уменьшению отечности мозга, снижению метаболических нарушений, связанных с гипоксией, а также с заместительной функцией в защите организма от функционального истощения надпочечников: преднизолон из расчета 2-5 мг/кг/сут, гидрокортизон — 5-10 мг/кг/сут, 3 раза, в/м, 3-5—7 дней. При необходимости назначается дегидратационная терапия: Лазикс (фуросемид) 1-3 мг/кг/сут коротким курсом. Детям с патологией ЦНС показаны препараты, улучшающие мозговое кровообращение (Трентал, Кавинтон).

Другие принципы терапии соответствуют лечению больных средней степени тяжести, но проводятся более энергично.

Профилактика коклюша

Так как иммунитет к коклюшу не передается трансплацентарно, показана специфическая профилактика АКДС всем детям в возрасте от трех месяцев до трех лет. Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно через 1-1,5 года после законченной 3-кратной вакцинации. Прививки АКДС-вакциной детям старше трех лет не проводят. Развернувшаяся в последние годы полемика о вреде вакцинации АКДС-вакциной значительно отразилась на прививочной работе. В настоящее время существует только три противопоказания для вакцинации данной вакциной:

1) тяжелая реакция на первую вакцинацию в виде повышения температуры выше 40,5 °C, пронзительный крик и неукротимый продолжительный плач в течение трех и более часов, анафилактическая реакция или отек Квинке;
2) прогрессирующие онкологические заболевания или прогрессирующие поражения ЦНС;
3) активный туберкулез.

При наличии побочных реакций или в качестве альтернативы могут использоваться бесклеточные вакцины Инфанрикс («Глаксо Смит Кляйн», Бельгия) или Пентаксим («Санофи Пастер», Франция). Сроки вакцинации и ревакцинации те же, возможно использование у детей старше трех лет.

Вакцины соответствуют требованиям ВОЗ в отношении производства субстанций биологического происхождения и вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша, а у Пентаксима дополнительно к перечисленным — против полиомиелита и гемофильной инфекции .

Литература

1. Бабаченко И. В., Курова Н. Н., Ценева Г. Я. Коклюшная инфекция в условиях антигенного дрейфа Bordetella pertussis // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 6. С. 24-27.
2. Петрова М. С. и др. Коклюш и цитомегаловирусная инфекция у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 5. С. 57-61.
3. Намазова Л. С., Геворкян А. К., Галеева Е. А. Is pertussias a problem for the Russian pediatrics? Can we overcome it? // Педиатрическая фармакология. 2006. № 4. С. 6-9.
4. Crespo I. Epidemiology of pertussis in a country with high vaccination coverage // Vaccine. 2011. Vol. 29, № 25. P. 4244-4248.
5. Zouari A. The new health legacy: When pertussis becomes a heritage transmitted from mothers to infants // J. Med. Microbiol. 2011. Vol. 29, № 3. P. 613-619.
6. Кириллов В. И. Клиническая практика и перспективы иммунокоррегирующей терапии: обзорный материал // Практикующий врач. 1998. № 12. С. 9-12.
7. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Андронова Т. М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения // Лечащий Врач. 1998. № 4. С. 46-51.
8. Манько В. М., Петров Р. В., Хаитов Р. М. Иммуномодуляция: история, тенденция развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. 2002. Т. 23. № 3. С. 132-138.
9. Вакцины для профилактики коклюша (Позиция ВОЗ) // Педиатрическая фармакология. 2008. № 1. С. 91-94.

Л. М. Панасенко,
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Васюнина, доктор медицинских наук, профессор

НГМУ, Новосибирск

Введение

Клиника коклюша

Коклюш у взрослых

Паракоклюш

Введение

Несмотря на резкое снижение заболеваемости и летальности коклюша, достигнутое в результате массовой специфической профилактики, проблема борьбы с этой инфекцией остается актуальной и в настоящее время.

Плановая вакцинопрофилактика коклюша была введена в СССР с 1959 года. В течение первых пяти лет при максимальном охвате детей прививками показатель заболеваемости снизился в 4,5 раза, составляя в 1965 г. - 82,4 против 367,5 в 1959 году. В последующее десятилетие происходило дальнейшее снижение уровня заболеваемости коклюшем и в 1976 году показатель заболеваемости составил 12,9. С 1977 года наблюдается относительная стабилизация уровня заболеваемости с небольшими колебаниями в годы периодических подъемов (9,5 в 1979 году, 10,2 - в 1982 году).

Сохранение периодических подъемов обусловлено накоплением значительного числа детей первого года жизни, непривитых против коклюша, Несмотря на издание приказа Минздрава СССР N 50 от 14.01.80 г. о начале иммунизации АКДС вакциной с 3-х месяцев, практически детей начинают прививать позже, часто без достаточных оснований, поэтому удельный вес непривитых детей в этой возрастной группе по-прежнему велик. Число непривитых детей первых 3-х лет жизни также возрастает, в связи с увеличением количества детей с медицинскими отводами. Кроме того, восприимчивыми к коклюшу являются и дети старше 3-х лет, утратившие поствакцинальный иммунитет, но заболевание у них протекает легко.

Имеет распространение и паракоклюшная инфекция, которая регистрируется только при применении бактериологической диагностики. Сходство клинических проявлений коклюша и паракоклюша затрудняет их дифференциальную диагностику, а следовательно, выявление и учет.

Существенные изменения за годы специфической профилактики произошли в клинике коклюшной инфекции. В связи со снижением тяжести течения инфекции и преобладанием легких и стертых форм болезни (95%), диагностика коклюша без бактериологических исследований сильно затруднена. Треть заболевших не обращается к врачу, т.е. самочувствие больных существенно не нарушается, а обратившиеся нередко ставят различные диагнозы заболевания верхних дыхательных путей. Лишь тщательное наблюдение за динамикой болезни, учет эпидемиологической обстановки и бактериологическое исследование позволяют диагностировать коклюш при стертом и легком его течении.

Затруднения в диагностике коклюша привели к неполной регистрации заболевших и занижению истинного показателя заболеваемости. Несвоевременное выявление больных легкими и стертыми формами коклюша, потребовало пересмотра основных противоэпидемических мероприятий в очагах коклюша.

Московский НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского совместно с санэпиднадзором г. Москвы были проведены клинико-эпидемиологические наблюдения по отмене обязательной изоляции больных коклюшем в школах и детских садах. В результате было показано, что отсутствие изоляции больных не привело к увеличению распространения в очаге, длительности выделения возбудителя и более тяжелому течению болезни, а число дней, пропущенных больными в школах и детских садах, значительно сократилось. На основании этих наблюдений в 1976 г. в Москве была отменена обязательная изоляция больных коклюшем в школах, а с 1990 г. - в детских садах.

^ Опыт отмены II ревакцинации против коклюша в возрасте 6-7 лет в г. Москве показал возможность ограничения проведения прививок против коклюша возрастом 3 года.

Изменения, происшедшие в клинике, диагностике, эпидемиологии коклюша, а также в подходе к проведению противоэпидемических мероприятий и иммунизации против коклюша потребовали издания новых методических указаний.

Целью настоящего документа является ознакомление практических врачей-эпидемиологов и педиатров с особенностями клиники, диагностики, лечения, профилактики и противоэпидемических мероприятий при коклюше и паракоклюше в современных условиях.

^

Клиника коклюша

Типичные формы коклюша

Бактерионосительство

Лечение коклюша

За 20 лет широкого проведения профилактических прививок против коклюша основными проявлениями коклюшной инфекции стали легкие и стертые формы болезни, уменьшились частота и тяжесть осложнений, исчезли хронические легочные изменения как последствие перенесенного коклюша, снизилась летальность.

Помимо активной иммунизации в облегчении коклюша большое значение имеет совершенствование медицинского обслуживания и более эффективная патогенетическая терапия. Уменьшение тяжести коклюша обусловлено также снижением патогенных свойств коклюшного микроба на фоне возросшего, в связи с прививками, специфического иммунитета и применения антибиотиков.

Выделяют типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить заболевания, при которых кашель имеет приступообразный характер, независимо от того, сопровождается ли он репризами; к атипичным, стертым - заболевания при которых кашель не носит спастического характера.

В течении типичного коклюша различают 4 периода: 1) инкубационный, 2) катаральный, 3) спазматический и 4) обратного развития или разрешения. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

В настоящее время у большинства детей, привитых АКДС вакциной, коклюшная инфекция проявляется в легкой и стертой формах. Среднетяжелая форма встречается лишь у небольшой группы больных, часть детей оказывается бактерионосителями.

Среди непривитых детей легкая форма коклюша регистрируется реже. При этом среднетяжелая форма возникает, преимущественно, у детей первого года жизни, а у более старших - при наличии отягощенного преморбидного фона. Тяжелая форма коклюша обнаруживается почти исключительно у непривитых детей первого полугодия жизни.

^

Типичные формы коклюша

Легкая форма

Среднетяжелая форма

Тяжелая форма

Легкая форма

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.

^ Инкубационный период длится в среднем 14 дней.

Катаральный период продолжается от 7 до 21 дня, в среднем 10 - 13 дней. Основным симптомом начинающегося коклюша является кашель, которой мало чем отличается от кашля при катарах дыхательных путей различной этиологии. Кашель обычно сухой, в половине случаев навязчивый, наблюдается чаще ночью или перед сном. Значительно реже, чем в прежние годы, возникают катары дыхательных путей и лихорадка. Температура остается нормальной или в течение нескольких дней повышается до субфебрильных цифр. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняются. Кашель постепенно усиливается, приобретает все более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер, и болезнь переходит в спазматический период.

^ В период спазматического кашля появляется характерный для коклюша кашель и достигает максимального развития симптоматика коклюшной инфекции.

Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом-репризом.

^ Во время приступа кашля лицо ребенка краснеет, становится напряженным. В конце приступа выделяется вязкая мокрота, иногда возникает рвота.

При легкой форме современного коклюша уменьшены число и тяжесть приступов. У большинства больных частота приступов кашля не превышает 10 и почти у половины - 5 раз в сутки. Репризы, рассматривающиеся в прежние годы, как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время наблюдается лишь у половины заболевших. Рвота возникает не у всех больных и лишь при отдельных приступах кашля. У единичных детей можно отметить легкий цианотический оттенок носогубного треугольника, усиливающийся во время приступа кашля. Более постоянным симптомом является небольшая отечность лица и особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных. Геморрагический синдром, обычно в виде единичных петехий на коже, наблюдается редко.

При физикальном обследовании патологические проявления со стороны органов дыхания ограничиваются эмфиземой легких. Аускультация выявляет у ряда детей жесткое дыхание. Хрипы, как правило, не выслушиваются.

Лишь у части больных легкой формой наблюдаются изменения формулы крови, характерные для коклюша: тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов и к линфоцитозу, однако сдвиги эти незначительны и не могут быть использованы в диагностических целях.

^ Несмотря на легкое течение, спазматический период сохраняет большую продолжительность и составляет в среднем 4,5 недели.

В периоде разрешения, продолжающемся 1-2 недели, кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче.

^

Среднетяжелая форма

Характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

^ Продромальный период короче, в среднем 7 - 9 дней, спазматический период - 5 недель и больше.

Появляются изменения поведения и самочувствия больного, отмечается повышение психической возбудимости, раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, сопровождаются цианозом лица и вызывает утомление ребенка. Дыхательная недостаточность может сохраняться и вне приступов кашля.

Почти постоянно наблюдается одутловатость лица, появляются признаки геморрагического синдрома. В легких нередко выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Хрипы могут полностью исчезать после приступа кашля и снова появляться спустя короткое время.

С большим постоянством выявляются изменения со стороны белой крови: абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ.

^

Тяжелая форма

Для тяжелых форм коклюша характерна большая выраженность и многообразие клинических проявлений. Частота приступов кашля достигает 30 и более в сутки.

Продромальный период обычно укорочен до 3 - 5 дней. С наступлением спазматического периода общее состояние детей значительно нарушается. Они становятся вялыми, снижается аппетит, нарушается сон. Возможно повышение температуры до высоких цифр, но этот симптом не является постоянным.

^ Наблюдается стояние или падение массы тела. Приступы кашля длительные, сопровождается цианозом лица. Постоянно наблюдается выраженная дыхательная недостаточность.

В легких обычно выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов.

У детей, первых месяцев жизни, могут возникнуть остановки дыхания - апноэ, связанные с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры. Остановки дыхания обычно кратковременны.

^ У недоношенных детей, а также при поражении центральной нервной системы апноэ возникает чаще и могут быть длительными.

В спазматическом периоде чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы: повышение кровяного давления, одутловатость лица, иногда отеки на кистях и стопах, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

В большинстве случаев наблюдаются выраженные изменения со стороны крови. Количество лейкоцитов повышается и может достигать 40 - 80 тысяч в 1 мм3 крови. Удельный вес лимфоцитов составляет 70 - 90%.

У детей с поражением центральной нервной системы" а также при сочетании коклюша с гриппом могут возникнуть энцефальные расстройства, сопровождающиеся судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания, иногда развитием коматозного состояния с нарушением корковых и подкорковых функций.

Наряду с длительными остановками дыхания, тяжелые энцефальные расстройства и в настоящее время являются наиболее опасными проявлениями коклюшной инфекции и остается одной из главных причин смертельных исходов при коклюше.

^

Атипичная стертая форма коклюша

Характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни.

Кашель, как правило, сухой, у половины больных навязчивый, наблюдается, преимущественно ночью, и усиливается в сроки, соответствующие переходу катарального периода в спазматический (на 2-й неделе болезни). Часто во время кашля лицо ребенка становится напряженным. Иногда появляются единичные типичные приступы кашля при волнении ребенка, во время еды или при наслоении интеркурентных заболеваний.

Из других особенностей стертой формы следует отметить редкое повышение температуры и слабую выраженность катаров слизистых носа и зева. При физикальном исследовании легких выявляется эмфизема.

^ Длительность кашля колеблется от 7 до 50 дней, в среднем составляет 30 дней.

Бактерионосительство

Носительство возбудителя коклюша наблюдается у детей в возрасте 10 лет и старше, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией. У детей младшего возраста случаи бактерионосительства встречаются исключительно редко. В коллективах свободных от заболеваний коклюшем бактерионосители не обнаруживаются. Длительность бактерионосительства, как правило, не превышает двух недель.

^

Бронхо-легочные изменения при коклюше

Патологические изменения бронхо-легочной системы при коклюше наблюдаются часто. Они имеют различный характер и могут быть связаны как с воздействием возбудителя коклюша, так и с наслоением вторичной микробной флоры. Различают 3 группы патологических изменений: 1) "коклюшное легкое", 2) бронхиты и бронхиолиты и / 3) пневмонии. Первые две группы большинство авторов рассматривают как проявление коклюшной инфекции; пневмонии являются осложнением коклюша.

Под термином "коклюшное легкое" подразумевают изменения, обусловленные возбудителем коклюша, характеризующиеся продуктивным процессом в интерстициальной ткани с расстройствами гемодинамики. Физикальные данные ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани.

^ Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким.

Рентгенологическая картина более богата и обнаруживает наряду со вздутием легких, усиление сосудистого рисунка, появление радиарной тяжистости, теней сетчатого и ячеистого характера. Нередко выявляется расширенно тени корней легких. Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в катаральном периоде коклюша, нарастают в спазматическом периоде и держатся долго, нередко в течение многих недель.

Клинические признаки бронхита появляются на 1-2 неделе спазматического периода и исчезают параллельно с другими симптомами коклюша. Бронхиты при коклюше плохо поддаются антибиотической терапии.

Пневмонии возникают при коклюше в связи с присоединенной вторичной микробной флоры. Возбудителю коклюша отводится роль фактора, подготавливающего почву для развития пневмонии. Пневмонии являются основным осложнением коклюша. В настоящее время они возникают значительно реже, чем в прежние годы, и наблюдаются главным образом у детей первого года жизни. Подавляющее большинство пневмоний при коклюше связано с наслоением острых респираторных вирусных инфекций.

^ Как правило, пневмонии развиваются на 2-3 неделе спазматического периода болезни на фоне уже имеющегося бронхита.

Клиническая симптоматика сходна с симптомами пневмоний, осложняющих острые респираторные вирусные инфекции, однако, течение местного процесса нередко более длительное, т.к. антибиотики не оказывают должного влияния на бронхит, сопутствующий поражению паренхимы легких.

^

Диагностика типичного коклюша

В катаральном периоде подозрение о коклюше должно возникать в случае упорного, навязчивого, нарастающего кашля при отсутствии или слабой выраженности и кратковременности катара дыхательных путей, который не может объяснить ни упорства кашля, ни его нарастания. В случае подозрения на коклюшную этиологию кашля врач должен направить больного на бактериологическое обследование.

^ Клиническая диагностика в спазматической стадии типичного коклюша облегчена наличием характерных приступов кашля.

Целенаправленный сбор анамнеза во всех случаях, когда речь идет о затянувшемся кашле, значительно облегчает диагностику коклюша. Помимо дополнительных данных о характере кашля, следует учитывать его динамику, предшествующий период "обычного кашля", постепенное нарастание спазматических приступов, их возникновение, преимущественно в ночные часы или перед засыпанием, после еды, во время бега или другого какого-либо физического и эмоционального напряжения.

Следует обратить внимание на наличие одутловатости лица, отсутствие катара верхних дыхательных путей, при перкусии грудной клетки - на тимпанический оттенок перкуторного звука, расширение границ легких, что бывает значительно выражено уже в катаральном периоде коклюша. Аускультация легких часто не выявляет патологических изменений.

В диагностике коклюша у детей первого года жизни большое значение имеет обнаружение при тяжелых и среднетяжелых формах лейкоцитоза с выраженным лимфоцитозом и нормальной СОЭ. При легких формах коклюша сдвиги формулы крови невелики и не имеют диагностического значения.

^ Большую помощь в диагностике легких форм оказывает эпидемиологический анамнез.

Постепенное развитие болезни, слабо выраженный катар дыхательных путей, отсутствие интоксикации и длительность кашля помогает отличить коклюш от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). В тех случаях, когда аденовирусная или респираторно-синтициальная инфекция (РС) сопровождаются приступообразным кашлем, надо учитывать основные симптомы этих инфекций: конъюнктивит и катары с обильной экссудацией при аденовирусной инфекции и быструю динамику бронхиолитов при респираторно-синтициальной инфекции.

^

Диагностика стертых форм коклюша

Клиническая диагностика стертых форм коклюша представляет большие затруднения.

Следует принимать во внимание навязчивый характер кашля, его нарастание на 2-3-й неделе, усиление кашля в ночные часы и главным образом продолжительность кашля при отсутствии температуры, катара верхних дыхательных путей и бронхо-легочных изменений, которые могли бы объяснить упорство кашля. При учете всех этих признаков стертая форма коклюша может быть заподозрена клиницистом.

Решающее значение в диагностике стертого коклюша имеют эпидемиологические данные и особенно обнаружение коклюшного микроба в посевах. Выявление коклюша тем полней и своевременней, чем чаще и в более ранние сроки врачи прибегают к бактериологической диагностике и чем систематичнее (не реже одного раза в 3-5 дней) ведется наблюдение за кашляющими детьми.

^

Госпитализация больных коклюшем

Преобладание легких и стертых форм резко сократило потребность в госпитализации больных коклюшем. Вместе с тем сохранилась необходимость обеспечения надлежащих условий госпитализации для больных тяжелыми и осложненными формами коклюша.

Учитывая, что тяжелые формы коклюша в настоящее время обнаруживаются, главным образом, у детей до 6 месяцев, госпитализации подлежат преимущественно дети первого полугодия с выраженной тяжестью болезни. Более старшие дети госпитализируются в тех случаях, когда тяжелый коклюш возникает у ослабленных детей или при сочетании с другими заболеваниями. При наличии осложнений показания к госпитализации определяется их тяжестью, независимо от возраста больных.

Больничная помощь должна предусматривать необходимость ограждения больных от суперинфекции; для этого целесообразно детей первого года помещать в боксированные отделения, а более старших больных - в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями с момента поступления.

Тяжелые проявления коклюшной инфекции - глубокие расстройства ритма дыхания и энцефальный синдром могут представить опасность для жизни и требуют реанимационных мероприятий. В связи с этим детей до года с тяжелым коклюшем рекомендуется госпитализировать в детские больницы, имеющие в своем составе реанимационные отделения или специально оборудованные палаты.

^

Лечение коклюша

В применении разнообразных методов лечения нуждаются в основном больные тяжелым и осложненным коклюшем. Наиболее ответственна терапия тяжелого коклюша у детей первого года жизни. Стертые формы коклюша терапии не требуют; при легких - следует ограничиться небольшим кругом симтоматических мер.

Антибактериальная терапия эффективна только в ранние сроки неосложненного коклюша в катаральном и не позже 2-3-го дня судорожного периода болезни. Лучший эффект оказывают ампициллин, гентамицин, эритромицин. При выборе антибиотиков отдается предпочтение ампициллину. Суточная доза ампнциллина для детей до 2-х лет 50-100 мг/кг, для старших 25-60 мг/кг массы тела, дается в 4 приема в течение 7 дней.

При раннем установлении диагноза можно рекомендовать антибиотики детям в возрасте до 2-х лет, а ослабленным детям и в более старшем возрасте. Следует, в первую очередь, учитывать острые и хронические заболевания дыхательных путей и поражение центральной нервной системы.

Назначение антибиотиков в спазматической стадии болезни при неосложненном коклюше рекомендуется: 1) при сочетании коклюша с острым респираторным вирусным заболеванием, 2) при распространенных бронхитах и бронхиолитах, 3) при наличии хронической пневмонии.

Лечение вторичных бронхолегочных осложнений, развивающихся в судорожном периоде болезни, производится с использованием антибактериальных препаратов и всех других терапевтических средств, которые приняты в лечении острых пневмоний. В связи с развитием при коклюше гипоксемии и гипоксии, борьба с дыхательной недостаточностью является одной из основных задач его патогенетической терапии.

^ При легких формах болезни можно ограничиваться длительным пребыванием на свежем воздухе.

При тяжелых и осложненных формах коклюша, особенно у детей до года при наличии значительно выраженных симптомов гипоксемии и гипоксии имеются прямые показания к оксигенотерапии с помощью систематической подачи кислорода.

При остановке дыхания надо как можно быстрее добиться восстановления нормальных дыхательных движений путем отсасывания слизи из дыхательных путей и применения искусственного дыхания.

При начальных и резко выраженных признаках мозговых расстройств в виде тремора, кратковременных судорог отдельных групп мышц, усиливающегося беспокойства назначают седуксен и в целях дегидратации лазикс или сернокислую магнезию. Седуксен применяется внутрь и парентерально (0,1-1,5 мл 0,5% раствора в зависимости от возраста: до 3 мес. - 0,1 -0,3 мл, 4-6 мес. - 0,3-0,5 мл, 7-12 мес. - 0,5-1 мл, от 1 до 4 лет - 1,0-1,5 мл, старше 5 лет - 1,5 ил). Лазикс дается per os или парентерально из расчета 2 мг на 1 кг массы тела.

^ В борьбе с гипоксией, имеющей большое значение в возникновении энцефальных расстройств, проводятся оксигенация и очистка дыхательных путей от слизи и слюны.

В лечении коклюша используются антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол). С целью улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения давления в малом круге кровообращения может быть рекомендован эуфиллин.

В лечении коклюша рекомендуются также отрицательные электроаэрозоли лекарственных препаратов. Распыление производится с помощью отечественного электроаэрозольного генератора "Электрозоль". Курс лечения состоит из 10 - 15 однократных ежедневных ингаляций. На одну ингаляцию назначается в зависимости от возраста 8 - 10 мл лекарственной смеси.

Применяются аэрозоли смеси препаратов, обладающих спазмолитическим действием; в их состав входят эфедрин - 0,2, эуфилин - 0,3, новокаин - 0,25, аскорбиновая кислота - 1,0, дистиллированная вода - 50,0.

Подавляющее большинство больных коклюшем лечится на дому, и окружающие должны быть точно ориентированы в вопросах ухода за больным ребенком. Прогулки должны быть ежедневными и длительными. Следует добиваться, чтобы помещение, в котором находится больной, систематически проветривалось и температура его не превышала 20°С. Мать должна знать, что во время приступа кашля надо взять ребенка на руки, слегка опустив его голову, и при скоплении слизи в полости рта с помощью пальца, обернутого чистой марлей, освободить рот ребенка от слизи.

Кормить больного рекомендуется часто и понемногу. Пища должна быть полноценной и содержать достаточное количество витаминов. Если приступ кашля возник после еды и закончился рвотой, надо, спустя некоторое время, накормить ребенка снова.

^

Коклюш у взрослых

Коклюшем болеют не только дети, но и взрослые люди любого возраста. По наблюдениям Московского НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского 23 - 24% взрослых переболевают коклюшем в семейных очагах и 10% - в детских учреждениях. Чаще других членов семьи болеют коклюшем матери больных детей.

Сроки выделения возбудителя у взрослых больных и бактерионосителей такие же, как и у детей; наибольшее число положительных результатов бактериологического исследования наблюдается в первые две недели болезни. У взрослых преобладают легкие (64%) и стертые (19%) формы коклюша. Тяжелые формы болезни не встречаются. Бактерионосителей среди контактировавших с больным коклюшем взрослых значительно больше (до 12%), чем среди детей (1-2%). Клиническое течение коклюша у взрослых аналогично клиническим проявлениям болезни у привитых детей старшего возраста. Взрослые люди, заболевшие коклюшем, в большинстве случаев не обращаются в поликлинику за медицинской помощью, что обусловлено легким течением болезни и отсутствием необходимости в освобождении их от работы (декретный отпуск, уход за больным ребенком, каникулы, пенсионеры).

При обращении больных коклюшем в поликлинику, у них, как правило, диагностируют острое респираторное заболевание, астматический бронхит, ларингит и другие заболевания верхних дыхательных путей. Особое внимание на диагностику коклюша необходимо обращать у взрослых, работающих с детьми. При появлении кашля за ними следует осуществлять систематическое медицинское наблюдение и своевременно направлять на бактериологическое обследование.

^

Профилактические прививки против коклюша

Для активной иммунизации против коклюша применяется адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). В 1 мл вакцины содержится 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 единиц связывания столбнячного анатоксина. Прививки АКДС вакциной проводят всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, переболевших коклюшем по следующей схеме:

а) Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 месяца. Сокращение интервалов не допускается.

При необходимости удлинения интервалов после первой или второй прививки свыше 1,5 месяцев следует проводить очередную прививку в ближайший возможный срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. При вакцинации ребенок должен получить только три инъекции препарата.

Если до 3 лет (3 года, 11 месяцев, 29 дней) ребенок не привит против коклюша, в связи с наличием противопоказаний, то иммунизацию следует проводить против дифтерии и столбняка.

Примечание. При развитии у ребенка необычной реакции на первую или вторую прививку в первые двое суток после введения АКДС вакцины или поствакцинальных осложнений (температура 39°С и выше, аллергическая сыпь, кожный круп, судороги, шок и т.д.) дальнейшее применение этого препарата прекращается и ребенка, следует прививать только против дифтерии и столбняка.

б) Ревакцинацию АКДС вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5-2 года после законченной троекратной вакцинации. Если вакцинация проведена в возрасте 2-3 лет, то ревакцинацию против коклюша детям старше 3 лет не проводят.

в) Вторая ревакцинация против коклюша не проводится.

^

О правилах проведения прививок

При отборе детой для профилактических прививок необходимо соблюдать меры профилактики и поствакцинальных осложнений. Основные из них следующие:

1. Индивидуальный подход к ребенку. Необходимо учитывать наличие в анамнезе перенесенных инфекций, родовой травмы, реакции на лекарственные препараты и предыдущие прививки, эпидобстановку.

2. Не следует назначать прививки перед поступлением ребенка в детское учреждение или в первые дни пребывания в нем. Необходимо выяснить особенности развития и поведения ребенка и предоставить ему время для адаптации в новых условиях (не менее месяца).

^ 3. Оздоровительные мероприятия (лечение рахита, анемии, дегельминтизация, санация носоглотки и других органов хронической инфекции) следует проводить до прививки.

4. При осмотре ребенка основное внимание надо обратить на наличие различного рода аллергических проявлений, в этих случаях следует сделать анализ крови и мочи. Высокая эозинофилия и лимфоцитоз в периферической крови могут явиться сигналом измененной реактивности организма.

5. Нельзя перегружать детей с измененной реактивностью вакцинными антигенами в течение короткого промежутка времени. С этой целью можно провести вакцинации АКДС вакциной с более длительными интервалами, чем 45 - 60 дней, а также увеличить интервал между введением АКДС и других вакцин (более двух месяцев).

Анализ иммунной прослойки к коклюшу, дифтерии и столбняку следует проводить раздельно, т.к. медицинских отводов к коклюшу значительно больше, чем к дифтерии и столбняку.

^

Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными коклюшем (в детском

учреждении, школе, семье, квартире)

С целью предупреждения заносов коклюша в детское учреждение при ежедневном приеме детей следует выяснить данные о наличии кашля. Кашляющих детей не допускают в коллектив и направляют под наблюдение участкового врача. Персонал детского учреждения обязан информировать медицинских работников о появлении в группе кашляющих лиц.

Легкое течение коклюша, невозможность раннего и полного выявления больных привели к необходимости изменения системы противоэпидемических мероприятий.

^

Мероприятия в отношении источника инфекции

Изоляция на 25 дней от начала заболевания подлежат:

- Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях и летних оздоровительных детских учреждениях. Бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

- В школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также в дошкольных группах яслей-садов изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат лишь первый больной коклюшем, (ребенок или взрослый).

При распространении инфекции (наличие двух или более случаев) всех больных коклюшем и бактерионосителей изолировать нецелесообразно. Изоляцию проводят по клиническим показаниям, т.е. изолируют только тех больных, которые по состоянию здоровья временно не могут находиться в коллективе.

^ Взрослых, не работающих с детьми, отстраняют от работы лишь при наличии клинических показаний.

При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим показаниям, первого заболевшего в очаге также допускают в коллектив при отсутствии у него противопоказаний.

Больных коклюшем, изолированных по клиническим показаниям, допускают в коллектив и на работу при улучшении самочувствия, облегчении и уменьшении числа приступов, независимо от срока, прошедшего от начала болезни.

Вопрос о допуске больного на работу или в детский коллектив решает участковый врач. В среднем, дети, изолированные по клиническим показаниям, отсутствуют 7 - 8 дней в школах и 12 - 14 дней - в детских садах. При этом 20 - 25% больных коклюшем весь период болезни проводят в коллективе, не пропуская ни одного дня.

^

Клинические показания к изоляции больных коклюшем

а) тяжелая и средне-тяжелая формы болезни;

б) легкая форма коклюша при частоте приступов 10 и менее в сутки для взрослых и детей школьного возраста, 5 и менее - для детей дошкольного возраста. При меньшем числе приступов больных изолируют в тех случаях, когда приступы сопровождаются рвотой, утомлением, нарушением сна и аппетита;

в) наличие осложнений;

г) сочетание коклюша с другими острыми заболеваниями;

д) наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных путей в период их обострения; гипертония; эпилепсия; и другие заболевания центральной нервной системы со склонностью к судорогам.

^

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными коклюшем
(в детском учреждении, школе, семье, квартире)

Дети в возрасте до 7 лет, контактировавшие с больным коклюшем, подлежат разобщению сроком на 14 дней со дня изоляции больного;

- дети 7 лет и старше, посещающие школы, а также взрослые люди, работающие с детьми, разобщению не подлежат; их допускают в коллектив или к работе и устанавливают за ними медицинское наблюдение в течение 14 дней;

- при проведении изоляции больных коклюшем по клиническим показаниям, срок разобщения контактировавших детей увеличивают до 25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге;

- с целью активного выявления больных коклюшем в яслях в детских садах, а также в других учреждениях для детей ясельного и дошкольного возраста проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала группы (два дня подряд или через день). При положительном результате бактериологическое обследование повторяют с интервалом 7 - 14 дней до получения отрицательного результата;

- истечение 14 дней со дня изоляции больного не является основанием для отказа от бактериологического обследования контактировавших лиц в очаге, т.к. при проведении обследования по эпидпоказаниям и в более поздние сроки (на 3 - 4 неделе от начала кашля у первого больного) нередко встречаются положительные результаты. Эти сроки совпадают с катаральным периодом болезни у большинства лиц, заразившихся коклюшем;

- в школах бактериологическое обследование по эпидемиологическим показаниям не проводят. Обследованию подлежат кашляющие дети с диагностической целью.

В семье и квартире дети до 7 лет и взрослые, работающие в яслях и домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских садах, санаториях и в летних оздоровительных детских учреждениях подлежат двукратному бактериологическому обследованию.

При отсутствии бактериологической диагностики выявление больных коклюшем проводят на основании клинических и эпидемиологических данных. Для уточнения диагноза кашляющих детей направляют под наблюдение участкового врача.

Детям контактировавшим с больным коклюшем, гамма-глобулин с профилактической целью не вводится, т.к. препарат не защищает от заболевания, но может оказать отрицательное действие на организм ребенка.

Коклюшная моновакцина по эпидпоказаниям не вводится, т.к. она не прерывает распространения инфекции в очаге.

^

Организация выявления и наблюдения за больными коклюшем в поликлинике

Кашель является основным симптомом коклюша. Поэтому появление кашля, особенно без выраженных катаральных изменений верхних дыхательных путей, должно насторожить врача в отношении этой инфекции. Каждого ребенка, кашляющего в течение 5 - 7 дней, врач должен направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение.

Кашляющих детей обследуют в специально выделенном помещении поликлиники или на дому. Взрослых людей, работающих с детьми, обследуют в бактериологической лаборатории санэпидстанции или в очаге коклюша по месту работы.

^ О каждом случае коклюша или паракоклюша необходимо сообщить в санэпидстанцию и детское учреждение, которое посещает ребенок.

Паракоклюш

Паракоклюш - острое инфекционное заболевание, сходное по клинической картине с коклюшем, но протекающее легче. Паракоклюшем болеют люди любого возраста, но чаще дети 3 - 6 лет. Инкубационный период при паракоклюше составляет 4 - 14 дней. Начало заболевания характеризуется слабо выраженными катаральными явлениями: ринитом, умеренной гиперемией зева, редко - конъюнктивитом. Общее состояние больного обычно мало нарушено: температура тела, как правило, нормальная, иногда повышается до 37,5 - 38° в течение 1 -3 дней.

Основным симптомом паракоклюша является кашель. В зависимости от наличия и характера кашля можно выделить 3 формы паракоклюшной инфекции: коклюшеподобную, стертую и бессимптомную.

При коклюшеподобном течении заболевания после непродолжительного продромального периода появляется приступообразный кашель, который сопровождается покраснением лица, репризами и иногда закачивается рвотой. Однако приступы кашля возникают редко и бывают менее длительными, чем при коклюше. У большинства детей паракоклюш протекает как стертая форма коклюша. Частота коклюшеподобной формы паракоклюша составляет 12 - 15%.

При стертом течении заболевания кашель носит характер трахеального или трахеобронхиального. Диагноз паракоклюша у таких больных можно установить только после бактериологического подтверждения. Частота этой формы - 60-70%.

^ У 10 - 15% детей, общавшихся с больным паракоклюшем, наблюдается бактерионосительство, т.е. выделение паракоклюшного микроба без клинических признаков болезни.

Изменения в легких при паракоклюше незначительны. У некоторых детей появляются нестойкие сухие хрипы. Рентгенологически выявляется расширение тени корней, усиление сосудистого рисунка, реже уплотнение перебронхиальной ткани.

^ В периферической крови у некоторых больных паракоклюшем обнаруживается умеренный лейкоцитоз и кратковременный лимфоцитоз.

Осложнения при паракоклюше бывают крайне редко, обычно в виде пневмонии, развивающейся, как привило, в связи с наслоением острой респираторной вирусной инфекции.

^ Случаев смерти от паракоклюша не бывает.

Дифференциальная диагностика коклюша и паракоклюша на основе клинических данных представляет большие трудности и проводится с помощью бактериологического метода.

^ Лечение паракоклюша симптоматическое. В связи с легкостью течения болезни, применения антибиотиков не требуется.

Паракоклюшем болеют как привитые против коклюша, так и лица, переболевшие коклюшем.

^

Противоэпидемические мероприятия в очаге паракоклюша

Больных паракоклюшем (детей и взрослых) изолируют на 25 дней от начала заболевания только из детских коллективов для детей первого года жизни и детских отделений больниц. Носителей паракоклюшного микроба из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного подряд или через день. В остальных детских коллективах изолируют на 25 дней лишь первого больного паракоклюшем; при распространении инфекции изоляцию больных проводят по клиническим показаниям; бактерионосителей не изолируют.

^ Клинические показания к изоляции больных паракоклюшем и критерии их допуска такие же, как и больных коклюшем.

Дети в возрасте до одного года, контактировавшие с больным паракоклюшем, подлежат разобщению на 14 дней со дня изоляции больного. Если больной не изолирован, то длительность разобщения увеличивают до 25 дней. Дети одного года и старше, а также взрослые разобщению не подлежат. Их допускают в коллектив, но устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней.

^ Двукратному бактериологическому обследованию подлежат дети, посещающие дошкольные детские учреждения и взрослые, работающие в них.

С целью активного выявления больных паракоклюшем в яслях и дошкольных детских учреждениях, детей и персонал группы двукратно обследуют бактериологически. При получении положительных результатов бактериологическое обследование повторяют с интервалом 7 - 14 дней.

При изоляции больных паракоклюшем по клиническим показаниям, наблюдение за очагом прекращают через 25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге и получении отрицательного результата бактериологического обследования контактировавших лиц.

Дети в возрасте до 7 лет и взрослые, работающие в дошкольных детских учреждениях, при контакте с больными паракоклюшем в семье и квартире подлежат двукратному бактериологическому обследованию. Детей школьного возраста обследуют бактериологически только с диагностической целью (при наличии кашля).

^

Организация бактериологического обследования

Основным методом лабораторной диагностики коклюша и коклюшеподобных заболеваний является выделение микробов рода Bordetella (B. pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica). Бактериологические исследования проводят лаборатории краевых, областных, городских и районных СЭС при наличии врача-бактериолога, прошедшего специальную подготовку, и лаборанта, владеющего методикой приготовления питательных сред.

Лаборатория должна быть оснащена стереоскопическим микроскопом или бинокулярной лупой с большим фокусным расстоянием, термостатом с температурой 35 - 37°С, коклюшной и паракоклюшной агглютинирующими и монорецепторными сыворотками к 1, 2, 3, 12, 14 факторам.

^ Бактериологические исследования проводят с диагностической целью и по эпидпоказаниям.

С диагностической целью обследование проводят для подтверждения или установления диагноза коклюша или паракоклюша. Обследованию с диагностической целью подлежат:

^ 1) дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим данным;

2) дети, кашляющие в течение 5 - 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем.

3) Взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающие в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах и закрытых учреждениях для детей дошкольного и школьного возраста;

4) взрослые, работающие в указанных выше учреждениях, у которых кашель продолжается в течение 5 - 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем.

^ Ответственным за своевременное направление больных на бактериологическое обследование является участковый врач.

Обследованию по эпидпоказаниям подлежат лица, общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем:

1) дети, посещающие ясли, детские сады, закрытые детские коллективы для детей ясельного и дошкольного возраста или находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 7 лет, общавшиеся с больным коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

^ 2) взрослые, работающие в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

Необходимость проведения бактериологического обследования в детских учреждениях и его сроки устанавливает эпидемиолог.

Обследование с диагностической целью должно быть проведено двукратно, ежедневно или через день на 1 - 3 неделях болезни. При обследовании в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается.

^ Обследование по эпидпоказаниям проводят также двукратно на 2 - 4 неделях от начала кашля у первого больного в очаге.

Взятие и посев материала с диагностической целью и у контактных на участках проводит обученный медицинский персонал в боксах поликлиник. В отдельных случаях материал может быть взят на дому. Взрослых, работающих с детьми, направляют на обследование в бактериологическую лабораторию санэпидстанции или обследуют в очаге коклюша по месту работы.

^ Взятие и посев в детских учреждениях проводят лаборанты или помощники эпидемиологов, прошедшие специальную подготовку в лаборатории.

Материалы для исследования (слизь с задней стенки глотки) забирают натощак или через 2 - 3 часа после еды. Для этого используют два метода: калиевые пластинки и заднеглоточный тампон.

Метод кашлевых пластинок используют только с диагностической целью при наличии кашля. Для этого во время кашля снимают крышку с чашки Петри и подносят чашку со средой ко рту кашляющего на расстоянии 10 - 12 см, чтобы отдельные мелкие капельки слизи из дыхательных путей попали на поверхность питательной среды. Чашку в таком положении держат в течение 5 - 6 кашлевых толчков. Необходимо следить, чтобы на чашку не попала слюна, рвотные массы, мокрота. Затем чашку закрывают и доставляют в лабораторию.

^ Взятие материала кашлевыми пластинками, кроме медицинского персонала, могут проводить родители после соответствующего инструктажа.

Заднеглоточный тампон используют для взятия материала как с диагностической целью, так и по эпидпоказаниям. У детей грудного возраста материал забирают только тампоном. При этом необходимо следить за прочной фиксацией ваты на металлическом стержне.

^ Для взятия материала пользуются сухим или "увлажненным" тампонами, которые должны быть изогнуты под углом до стерилизации.

Для изготовления "увлажненного" тампона сухой ватный тампон дважды с небольшим интервалом (2 - 5 мин.) погружают в буферную смесь или полужидкую среду КУА. Эти тампоны могут храниться несколько дней. Преимуществом "увлажненным" тампонов является возможность посева материала не на месте забора, а в лаборатории, но не позднее 3 - 4 часов с момента его взятия. Этот метод освобождает сотрудников от необходимости перевозки чашек с питательной средой к месту взятия материала.

Методика взятия материала сухим и "увлажненным" тампонами одинакова и состоит в следующем: голову ребенка фиксируют, после чего под контролем шпателя вводят тампон в полость рта, продвигая его за корень языка. При этом не следует касаться слизистой щек, языка и миндалин. Кончиком тампона т выпуклой его частью касаются задней стенки глотки, делая 2-3 мазка. Затем тампон осторожно извлекают из полости рта и, при взятии материала сухим тампоном, посев на питательную среду производят немедленно, а "увлажненный" тампон помещают в пробирку и посев производят в лаборатории. В обоих случаях для посева материала желательно использовать 2 чашки Петри с питательной средой.

При транспортировке следует оберегать материал от прямых солнечных лучей и низкой температуры (промерзания). Для этого посевы помещают в специальные ящики, чемоданы или биксы с защищающей прокладкой - марлевыми ватниками, грелками и пр.

При направлении посевов в лабораторию должно быть правильно оформлено направление, в котором указывается наименование учреждения, направившего материал для исследования: фамилия, имя, возраст, домашний адрес обследуемого, повод к обследованию, метод взятия материала, дата заболевания, кратность обследования, дата и время взятия материала и подпись ответственного лица.

^ Посевы помещают в термостат, в который для увлажнения воздуха ставят емкости с водой.

В связи с медленным ростом возбудителя коклюша бактериологическое исследование продолжается в течение 5 - 7 суток. Предварительный ответ может быть выдан на 3 - 5 сутки, окончательный - 5 - 7-е сутки.

В качестве питательных сред для исследования применяют кровяные среды (Борде-Хангу, молочно-кровяной агар) и синтетическую среду на казеиновой основе - казеиново-угольный агар (КУА). Кровяные среды являются оптимальными, но из-за дефицита основного ингредиента - крови, они мало применяются. Питательная среда КУА широко вошла в практику. Она может быть изготовлена в бактериологической лаборатории из необходимых ингредиентов или получена в готовом виде из институтов, выпускающих питательные среды. Сухую среду КУА можно получить в Дагестанском научно-исследовательском институте питательных сред. Для улучшения роста коклюшного микроба к этой среде можно добавлять 0,5% измельченного активированного угля или 4 - 5% любой стерильной дефибринированной крови.

Для угнетения роста сопутствующей микрофлоры в среду КУА перед розливом при температуре 45 - 50 C добавляют антибиотик (пенициллин или бициллин из расчета 0,3 - 0,6 ЕД на 1 мл среды). Каждая серия среды КУА должна быть проверена, и в работу берут только серии, на которых хорошо растет свежевыделенный штамм B.pertussis.

Высеваемость микробов рода Bordetella зависит от своевременного и правильного взятия материала, кратности обследования, качества питательных сред, сроков и условий доставки материала в лабораторию, а также от квалификации врача-бактериолога. При просмотре чашек с посевами необходимо учитывать, что коклюшный микроб может расти в виде атипичных колоний.

^

Серологический метод диагностики

Серологический метод диагностики может быть использован для ретроспективного подтверждения диагноза. Он основан на обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител. С этой целью применяются реакция, агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Наиболее доступна в условиях практических лабораторий реакция агглютинации.

Серологические исследования являются дополнительным методом диагностики при наличии динамики антител. Исследования крови следует начинать на 2 - 3 неделях болезни с повторным определением содержания антител через 1,5 - 2 недели.

Показанием к исследованию крови является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Серологическое исследование крови особенно показано в случае контакта длительно кашляющего ребенка с больным коклюшем или паракоклюшем.

Для дифференциальной диагностики коклюша и паракоклюша серологические реакции следует ставить с двумя диагностикумами - коклюшным и паракоклюшным, так как противококлюшная иммунизация вызывает образование в крови антител к возбудителям обеих инфекций.

Заболевание возникает, как правило, при отсутствии антител или низком содержании их в крови (1:10 - 1:80). Однако возможны случаи заболевания и при высоком содержании антител (1:320 и выше), когда ребенок заболевает вскоре (не более 6 - 8 месяцев) после прививки против коклюша. Поэтому диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 4 и более раз.

^ Для детей, непривитых против коклюша и не болевших ранее коклюшем и паракоклюшем, наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше имеет диагностическое значение.

Кровь для исследования берут из пальца с соблюдением обычных правил асептики, делают ряд разведений сыворотки и добавляют диагностикум. Результаты учитывают на следующий день.

Начальник

Главного управления

карантинных инфекций

Минздрава СССР

В.П.Сергеев