В диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки колоноскопи...

Техника выполнения колоноскопии при долихосигме

В диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки колоноскопия, несомненно, играет первостепенную роль.

Большая часть колоноскопий в нашей стране выполняется в амбулаторных условиях, поэтому безболезненное проведение колоноскопии является весьма актуальной задачей для эндоскопистов.

Предложенная H.Kashida техника выполнения колоноскопии при достаточном опыте эндоскописта является очень эффективной, позволяет выполнять данную процедуру без боли и достаточно быстро . В среднем купол слепой кишки достигается за 7-8 минут и на 70-80 см аппарата.

Основные принципы данной методики выполнения колоноскопии заключаются в следующем:

1. Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.

2. Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя.

Это актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки. Это способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.

3. Избегайте чрезмерной инсуффляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирируйте воздух.

Излагаем дополнение к методике H.Kashida для выполнения колоноскопии у пациентов с долихосигмой. Метод наш основан на фиксации сигмовидной кишки на эндоскопе за счет ротации аппарата и подтягивании, и на продвижении эндоскопа вперед на ротации по часовой стрелке и поддержании просвета винтами в интраперитонеально расположенных сигмовидной и поперечной ободочной кишке.

В норме у взрослого человека длина сигмовидной кишки в среднем равняется 25-50 см: такая кишка расценивается как нормосигма. При длине сигмовидной кишки менее 25 см говорят о брахисигме, при длине более 50 см – о долихосигме. Удлиненная сигмовидная кишка при этом часто имеет повышенную подвижность, что сопровождается нарушением формирования и пассажа каловых масс. Частота долихосигмы среди населения достигает 25%, однако из-за стертости клинических проявлений и сложности диагностики патология выявляется далеко не во всех случаях. Долихосигма может являться врожденным или приобретенным состоянием. Приобретенная долихосигма возникает вследствие нарушений пищеварения, связанных с процессами длительного брожения и гниения в кишечнике. Обычно этому подвержены люди старше 45-50 лет, ведущие малоподвижный образ жизни, занятые сидячей работой, злоупотребляющие мясной пищей и углеводами, часто испытывающие стрессы. Вместе с тем, некоторые авторы полагают, что долихосигма всегда является врожденной аномалией, а проблемы с пищеварением вызывают лишь манифестацию клинических проявлений при имеющихся анатомических предпосылках.

Долихосигмой обычно считается удлиненная двупетлистая или многопетлистая сигмовидная кишка, имеющая патологическую подвижность, свободно перемещающаяся в брюшной полости и сохраняющая добавочные петли и после опорожнения кишки.

Если еще к этому присоединяется спаечный процесс с вовлечением петель сигмовидной кишки, например после перенесенной внутриполостной операции, то задача выполнения безболезненной колоноскопии становится весьма непростой.

Одним из немаловажных моментов для выполнения успешной колоноскопии является завоевание доверия у пациента до начала исследования и постоянное общение с пациентом вовремя исследования.

Многопетлистость сигмовидной кишки при долихосигме на колоноскопии проявляется чаще всего в многочисленных достаточно острых углах и поворотах, которые надо пройти не перерастягивая, во избежание болевого синдрома.

Для прохождения таких острых углов рекомендуем пользоваться следующей техникой: доходим и упираемся (до появления красного пятна) дистальным концом эндоскопа в этот угол, далее начинаем выполнять постепенную ротацию эндоскопа по часовой стрелке на месте для фиксации пройденного отдела сигмовидной кишки на аппарате до тех пор, пока подтягивание аппарата не будет способствовать подтягиванию кишки. Если ротация недостаточная, то подтягивание аппарата будет сопровождаться соскакиванием с угла, при достаточной же ротации и фиксации кишки на аппарате подтягивание будет способствовать выпрямлению угла. Далее необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа в сторону предполагаемого хода кишки (ход кишки можно предугадать по расположению складок) и начать постепенно и аккуратно подтягивать эндоскоп на себя без подачи воздуха во избежание соскакивания и до появления просвета. Таким образом, фиксируя кишку и сглаживая угол, мы добиваемся эффекта карабканья дистального конца эндоскопа по складкам проходимого угла. Если вовремя подтягивания дистальный конец эндоскопа все же соскакивает с угла, все действия следует повторить. Такая фиксация кишки за счет ротации и подтягивание помогают проходить не только острые углы сигмовидной кишки, но и селезеночный и печеночный углы, углы поперечной ободочной кишки, помогают выпрямлять так называемую α (альфа) петлю (петлю сигмовидной кишки, выполняющую поворот на полные 360°). Некоторые выраженные альфа петли (определить такую петлю можно по явному сдавлению извне проходимого участка сигмовидной кишки ранее пройденным участком кишки), в том числе сформированные врачом при продвижении аппарата, можно выпрямить в противоположность выше сказанному ротируя эндоскоп против часовой стрелки и подтягивая на себя до момента расправления, который хорошо ощущается оператором. После выпрямления кишки в той же ротированной позиции продвигаем аппарат вперед.

Некоторые винтообразные повороты можно проходить просто на «ротации на месте» в сторону предполагаемого хода кишки, без подачи воздуха во избежание расправления поворота. Получаем эффект штопора. Если данный маневр оказывается недостаточным для прохождения поворота, можно к нему добавить постепенное подтягивание эндоскопа на себя, но при этом повышается риск соскакивания. После нескольких ротаций по часовой стрелке винтообразный поворот влево легко преодолевается ротацией против часовой стрелки.

Если же угол кишки не настолько острый, и ход кишки хотя бы немного визуализируется (угол тупой), то такой угол проходим движением вперед и ротацией в сторону поворота. Реже в таких случаях при сложной кишке приходится комбинировать движение вперед с ротацией в сторону, противоположную повороту.

Задержка дыхания пациентом после глубокого вдоха помогает проходить не только селезеночный и печеночный углы (за счет опускания диафрагмы), но также может помочь при прохождении углов при многопетлистой долихосигме. Задержка дыхания в некоторых случаях облегчает продвижение аппарата и при гипертонусе (спастической дискинезии) толстой кишки.

Если нет противопоказаний, исследование начинаем на левом боку пациента. Стол для пациента должен располагаться справа от эндоскопической стойки и врача. Для безболезненного прохождения некоторых углов можно попросить пациента лечь на спину, а далее и на правый бок. При необходимости можно менять положение пациента несколько раз.

Интраперитонеально расположенные сигмовидная и поперечная ободочная кишка легко растягиваюся при колоноскопии, поэтому как и указывал H.Kashida при прохождении данных отделов для их сбора (присборивания) очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя. Если это не помогает и сигмовидная кишка все же тянется, иначе говоря, если вы вводите аппарат, а дистальный конец при этом вперед не продвигается, в таком случае эндоскоп продвигаем вперед ротируя по часовой стрелке и поддерживая просвет винтами. То есть выполняется маневр, состоящий из трех одновременно совершаемых действий: продвижения вперед, ротации по часовой стрелке и поддержания просвета винтами. Данные действия не всегда технически просто выполнить одновременно, но в один прием они являются очень эффективными даже при очень сложной долихосигме.

Продвижение вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами могут потребоваться для прохождения поперечной ободочной кишки, когда необходимо придать дополнительную жесткость рабочей части колоноскопа во избежание растягивания сигмовидной и поперечной ободочной кишки.

Еще два маневра могут помочь собрать кишку при прохождении интраперитонеально расположенных отделов: это винтообразные движения (обычно по часовой стрелке) или синусоидальные движения в одной плоскости рабочей частью колоноскопа. Также эти движения позволяют рассредоточить сбор петель на малом участке рабочей части эндоскопа, что может сдерживать аппарат и вызывать болевые ощущения при продвижении вперед у пациентов с долихосигмой.

Аспирация воздуха и сдавление медсестрой живота пациента в надпупочной области в направлении эпигастрия облегчают прохождение поперечной и восходящей ободочной кишки. Если при аспирации воздуха в канал колоноскопа присасывается слизистая, а подтягивание аппарата не желательно, то для отрыва аппарата достаточно использовать резкий поворот винтом.

Редко начало выведения аппарата может стать болезненным для пациента или способствовать соскальзыванию аппарата (как результат сбора многопетлистой сигмовидной кишки), в таких случаях достаточно несколько раз слегка потрясти аппарат на месте, после чего можно продолжить выведение.

При правильном и полноценном сборе рельеф слизистой интраперитонеально расположенных органов (сигмовидной и поперечной ободочной кишки) при выведении аппарата напоминает гармошку.

Заключение:

1. Все острые углы и повороты проходим посредством подтягивания зафиксированной за счет ротации аппарата кишки при минимальной подаче воздуха.

2. Во избежание растяжения в сигмовидной и поперечной ободочной кишке очень эффективным является продвижение аппарата вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами.

3. Для сбора кишки можно использовать винтообразные или синусоидальные движения рабочей частью эндоскопа.

Список литературы:

1. Kashida, H. Insertion technique for colonoscopy. Image training for the insertion of colonoscope / H. Kashida // Clinical Gastroenterology. – 1999. – 14 (1). – P. 65-78.

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Январь, 2019.

Колоноскопией называют метод исследования толстого кишечника при помощи специального оптического аппарата колоноскопа, который позволяет провести визуальный осмотр стенки и просвета кишки.

Колоноскопия проводится врачом-проктологом или врачом эндоскопической диагностики.

При колоноскопии возможно проведение записи исследования, фотографирование, забор участка ткани для биопсии или одномоментное удаление патологических образований.

При этом можно обследовать отрезок от слепого кишечника до прямой кишки.

Показания к колоноскопии

Показания для колоноскопии достаточно широки, и по сути, любой больной с жалобами на проблемы с толстым кишечником должен быть обследован этим методом.

Основными показаниями к колоноскопии являются:

• подозрение на наличие опухоли - данный способ обследования выявляет опухоли и полипы, не видимые при ирригоскопии ,
• упорные (хронические) запоры ,
• воспалительные процессы в толстой кишке,
• подозрения на болезнь Крона или язвенный колит,
• кровотечения из кишечника - при обнаружении даже следов крови в кале,
• подозрения на инородные тела,
• развитие кишечной непроходимости.

Колоноскопия является “золотым стандартом” для диагностики новообразований толстого кишечника.

Противопоказания

Проведение колоноскопии противопоказано:

• при острых кишечных или простудных заболеваниях,
• при подозрении на перитонит ,
• тяжелые стадии дыхательной или сердечной недостаточности,
• если с момента инфаркта миокарда или инсульта прошло менее 6 месяцев;
• психические заболевания;
• если есть выраженные нарушения в системе свертывания крови,
• при общем тяжелом состоянии,
• при тяжелой форме ишемических колитов,
• при обострении и массивном поражении кишки в процессе язвенного колита.

Важно! При наличии послеоперационных, послеродовых рубцовых сужений прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражений промежности, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца необходимо заранее предупредить врача, чтобы были приняты меры по предупреждению ухудшения состояния больного во время процедуры.

Подготовка к колоноскопии

Чтобы проведение процедуры оказалось максимально эффективным и минимально дискомфортным, необходимо качественно подготовиться к колоноскопии и уделить пристальное внимание освобождению кишечника от пищевых, фекальных масс. Если внутри толстого кишечника на момент проведения процедуры будет находиться кишечное содержимое, это нарушит проведение исследования и резко снизит его качество.

Если есть проблемы со стулом и запоры, в течение недели необходима бесшлаковая диета с исключением овощей и фруктов, грибов и хлеба.

Накануне исследования можно принимать исключительно жидкости: воду, чай, слабый бульон.

Препаратом выбора при подготовке к колоноскопии и для очищения кишечника является Фортранс. Он продается в пакетиках, один пакетик - на 15-20 кг массы тела. Препарат разводится в воде (1 пакетик на 1 литр) вечером или в обед накануне процедуры и выпивается в течение нескольких часов. Утром перед исследованием рекомендуется дополнительно провести очистительную клизму. Подробная инструкция по применению Фортранса указана непосредственно на препарате.

При подготовке к колоноскопии необходим отказ от использования лекарств: антибиотиков, красящих препаратов, таблеток активированного угля, таблеток или растворов железа.

Методика проведения

Колоноскопия проводится специальным аппаратом в процедурном кабинете или кабинете эндоскопии. Проводится процедура без анестезии, либо при болезненности в зоне прямой кишки и заднего прохода применима аппликация по поверхности кожи и на слизистые местными анестетиками.

У детей до 10-12 лет и у больных с тяжелыми деструктивными процессами в тонком кишечнике, при сильных спаечных процессах необходимо проведение исследования только под общим наркозом.

Процедура неприятная, поэтому от пациента требуется большое терпение, но врач будет предпринимать действия для того, чтобы максимально снизить проявления дискомфорта.

Необходимо раздеться ниже пояса, лечь на диагностический стол на левый бок и подтянуть коленки к себе, близко к грудной клетке. Колоноскоп (аппарат для исследования с тонкой гибкой трубкой) вставляется сзади, с зоны анального отверстия в прямую кишку и толстую кишку, плавно и неторопливо продвигается вперед, перед трубкой колоноскопа подается немного воздуха для того, чтобы расширить и расправить просвет кишки.

Во время исследования пациенту важно внимательно слушать указания врача, иногда будет необходимо повернуться на спину, а затем снова вернуться на левый бок.

При выявлении патологических очагов проводится забор тканей для гистологического исследования (биопсия), это занимает не более пары минут. При проведении процедуры из-за введения воздуха могут возникать позывы к ложной дефекации, после окончания исследования газ будет откачан.

Болевые ощущения не сильные, но неприятные симптомы могут быть из-за растяжения кишки воздухом.

После колоноскопии

Сразу после исследования можно пить и принимать пищу, если есть неприятные ощущения скопления газов, можно выпить стакан воды с растолченным в нем активированным углем (8-10 таблеток) или 1 пакетик смекты. После исследования несколько часов лучше полежать в постели, предпочтительно на животе.

Одним из осложнений колоноскопии могут быть перфорации кишки при исследовании, кровотечение, но они возникают крайне редко.

В целом, процедура очень полезна в плане диагностики и лечения заболеваний толстого кишечника, она позволяет дополнить традиционные методы исследования.

Метод безопасен и очень информативен при небольших затратах и сложности.

Источники:

• Шахшаль Г. Практическая колоноскопия , под ред. Маева И.В., - "МЕДпресс-информ", 2012
• Капралов Н.В., Шоломицкая И.А. Инструментальные методы диагностики в гастроэнтерологии. - Минск БГМУ, 2015.

Для определения морфологической структуры и распространенности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака толстой кишки;

Для определения характера, протяженности и степени выраженности патологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки;

Для контроля эффективности и оценки качества лечения заболеваний толстой кишки, включая хирургические методы.

Противопоказания (абсолютные):

Выраженная легочная и сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III степени и ряд других тяжелых

соматических заболеваний, при которых колоноскопия может спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния;

Тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулит и др., при которых существует реальная опасность возникновения грозных осложнений - кровотечений, перфорации;

Несформировавшиеся толстокишечные свищи;

Разлитой гнойный перитонит.

Противопоказания (относительные):

Острые воспалительные заболевания анальной и перианальной области (парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина);

Ранний послеоперационный период (аппендэктомия, холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана и др.)*;

Ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи.

* После аппендэктомии колоноскопию можно выполнить через 2 нед. Культю прямой кишки после операции Гартмана осматривают через 10-14 дней. После операций на желчных путях больного можно осмотреть через 7-10 дней.

Аппаратура

Все модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диагностические и операционные. Диагностические колоноскопы отличаются по длине рабочей части:

Сигмоидоскопы 65-85 см;

Короткие колоноскопы 105-110 см;

Средние колоноскопы 135-145 см;

Длинные колоноскопы 165-175 см.

Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой половины толстой кишки, а длинные - для осмотра всей толстой кишки, тотальной колоноскопии. В последние годы разработаны специальные педиатрические колоноскопы, диаметр рабочей части которых не превышает 11 мм, что позволяет успешно осуществлять осмотр толстой кишки у детей различных возрастных групп.

Методика выполнения исследования

В положении больного на левом боку эндоскоп вводят в задний проход. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмо- видной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении продолжают исследование. Исходя из особенностей анатомического строения толстой кишки, имеющей фиксированные участки в проекции прямой кишки, нисходящей и восходящей ободочной кишок, левого (селезеночного) и правого (печеночных) углов, становится возможным поступательное продвижение аппарата по толстой кишке. Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для конца эндоскопа, подвижные участки кишки сбаривают, укорачивая таким образом общую длину кишечника, а колоноскоп вновь продвигают вперед. Эндоскопическая анатомия, система характерных эндоскопических признаков и внутренних ориентиров позволяют достаточно точно определить местонахождение дистального конца эндоскопа,локализацию и протяженность поражения по анатомическим отделам толстой кишки.

Методика забора материала для гистологического исследования

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки является обязательным для морфологической верификации заболеваний, оценки степени активности воспалительных изменений и дисрегенераторных процессов. При опухолях толстой кишки гистологический материал забирается по той же схеме, что и в желудке, не менее 5-6 кусочков. Каждый фрагмент маркируется, и ему присваивается индивидуальный номер.

Врачом-патологоанатомом оцениваются следующие признаки:

Полнота забора материала;

Толщина слизистой оболочки толстой кишки до мышечной пластинки собственного слоя;

Признаки метаплазии и дисплазии эпителия;

Состояние собственной пластинки слизистой оболочки (фиброз, отек, расстройства кровообращения);

Наличие и характер воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, активность воспаления;

Присутствие лимфатических фолликулов и их структура;

Наличие других изменений, характерных для особых форм колитов.

6.2.2. Колоноскопия лечебная плановая

Показания:

Клинические и рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить рак толстой кишки;

Полипы проксимальных отделов толстой кишки;

Полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии;

Диффузный полипоз;

Кровотечения из прямой кишки;

Рентгенологически диагностированная опухоль толстой кишки;

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы;

Любой патологический процесс в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование материала из пораженного участка.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям относятся:

Тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона;

Острая фаза ишемического колита;

Коррозийные поражения толстой кишки (химические ожоги) в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки;

Тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности. Относительными противопоказаниями являются:

Заболевания анальной области, протекающие с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом);

Ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза;

Психические заболевания с изменениями личности;

Большие вентральные и внутренние грыжи.

Эндоскопическая полипэктомия

Наиболее частой причиной проведения плановой лечебной колоноскопии являются доброкачественные образования толстой кишки - полипы. Слово «полип» произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе означает «многоногий». Полип - это опухоль, возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого образования на ножке либо на широком основании, небольших размеров, покрытая слизистой оболочкой.

Для практических целей удобным представляется разделить все полипы на две группы: неопластические, имеющие связь с развитием колоректальной карциномы, и не неопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные), не склонные к злокачественному перерождению.

Техника выполнения процедуры

Одиночные полипы толстой кишки удаляют эндоскопическим методом (одним из известных способов) путем электроэксцизии, электрокоагуляции, механического скусывания, инъекций склерозантов в основание полипа, горячей биопсии или фотокоагуляции во время ректоскопии или колоноскопии. Предпочтительной является методика электроэксцизии, так как позволяет провести гистологическое исследование удаленного полипа. Методика механического скусывания полипов опасна возможностью развития кровотечения, а сжигание полипа методами электро- и фотокоагуляции не позволяет установить его гистологическую структуру.

Техника выполнения колоноскопической полипэктомии диатермической петлей практически не отличается от полипэктомии во время гастроскопии.

Диатермическая петля набрасывается на полип и низводится к его основанию. Петлю медленно затягивают, вызывая ишемизацию тканей полипа и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип на петле приподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю подается ток высокой частоты. Электроэксцизия проводится в смешанном режиме, чередование резания и коагуляции. После отсечения полипа тщательно осматривается его ложе на случай возможного кровотечения, после чего отсеченный полип извлекается и направляется на гистологическое исследование.

После осмотра и пальпации области заднего прохода в прямую кишку не форсируя вводят колоноскоп. Конец колоноскопа смазывают гелем (содержащим местный анестетик или без него), который может понадобиться и в дальнейшем, чтобы обеспечить гладкое скольжение колоноскопа при продвижении его через анальный канал. В случаях отказа от седации для облегчения введения колоноскопа пациента просят натужиться, как при акте дефекации. После введения колоноскопа в прямую кишку его берут в правую руку. Продвижение колоноскопа и его ротацию осуществляет сам врач-эндоскопист. Левой рукой удерживают тубус колоноскопа. Клапанами и звездчатыми рычагами управления колоноскопом манипулируют, как при гастроскопии: при отсасывании клапан устанавливают в верхнюю позицию, при нагнетании воздуха и подаче промывной жидкости - в нижнюю, для сгибания конца колоноскопа вверх-вниз служит большой звездчатый рычаг управления, влево-вправо - малый. Важно, чтобы врач проводил исследование без особого напряжения, мышцы спины должны быть расслаблены!

Начинающий врач-эндоскопист должен сам вводить колоноскоп, в том числе через прямую и сигмовидную кишку. При продвижении колоноскопа через сигмовидную кишку манипулировать малым звездчатым рычагом не следует. При возникновении трудностей следует обратиться за помощью к более опытному коллеге.

После прохождения через анальный канал колоноскоп приводят в прямой кишке в центральное положение. Зубчатую линию обычно осматривают при инверсии колоноскопа. Для этого его конец устанавливают на уровне середины прямой кишки проксимальнее нижней поперечной ее складки, большой звездчатый рычаг управления колоноскопом вращают к телу, а малый - в направлении от тела и одновременно слегка подают колоноскоп вперед. После инверсии конца колоноскопа его подтягивают, слегка вращая, пока зубчатая линия не станет доступной для осмотра. Продвижение колоноскопа вперед для начинающего врача-эндоскописта не так просто. Чтобы облегчить этот этап исследования, малый зубчатый рычаг управления можно сначала повернуть к телу (угол бокового изгиба колоноскопа при этом уменьшается). Затем поворачивают большой звездчатый рычаг управления и одновременно извлекают колоноскоп.

Наиболее простым является проведение через прямую кишку. Осторожно вращая колоноскоп вдоль оси, его проводят через область расположения поперечных складок до ректосигмоидного отдела, расположенного на 15-17 см проксимальнее заднего прохода. При этом необходимо контролировать изгиб дистального конца большим звездчатым рычагом управления. Наиболее трудным является проведение колоноскопа через сигмовидную кишку. Она отличается значительной вариабельностью расположения, длины и хода. У мужчин из-за относительно небольших размеров таза сигмовидная кишка занимает меньше места, поэтому при проведении колоноскопа она бывает более вытянутой. Наиболее трудным является проведение колоноскопа через сигмовидную кишку у женщин, так как из-за большего размера таза сигмовидная кишка более подвижна. Кроме того, у женщин более высокий индекс массы тела, поэтому жировая клетчатка вытесняет сигмовидную кишку из таза, что также увеличивает ее подвижность. Поэтому колоноскоп часто приходится проводить через петли, образуемые сигмовидной кишкой.

После успешного проведения колоноскопа через сигмовидную кишку входят в нисходящую ободочную кишку, обычно имеющую прямой ход, хотя возможны исключения, когда нисходящая кишка имеет избыточную длину и врач-эндоскопист сталкивается с той же трудностью, что и при проведении колоноскопа через сигмовидную кишку, - петлеобразованием. Если для прохождения через нисходящую ободочную кишку приходится вводить колоноскоп более чем на 60 см, то следует заподозрить образование петли. Расправить последнюю можно, продвигая в нее конец колоноскопа, о чем будет сказано ниже. Далее колоноскоп удается беспрепятственно продвинуть до левого изгиба ободочной кишки.

Левый изгиб (селезеночный угол) ободочной кишки легко идентифицировать по появляющемуся препятствию. Иногда в этом месте через ободочную кишку просвечивает селезенка, что говорит о том, что стенка кишки довольно толстая. Следует отметить, что левый изгиб ободочной кишки также вариабелен по своей форме и расположению.

Его можно сместить краниальнее , продолжая продвигать колоноскоп, что в отсутствие седации вызывает у пациентов весьма болезненные ощущения. Поэтому для продвижения колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки особенно важна правильная техника исследования, которая включает три основных элемента:
винтообразное продвижение конца колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки;
подтягивание колоноскопа в сочетании с его продвижением;
отсасывание воздуха.

Продвигая колоноскоп вперед и назад и отсасывая воздух из просвета ободочной кишки, удается распрямить ее в области селезеночного изгиба и ввести колоноскоп в поперечную ободочную кишку.

Распознать поперечную ободочную кишку можно по треугольной форме ее просвета. Продвижение колоноскопа через поперечную ободочную кишку затрудняется тем, что она широко провисает, достигая иногда таза. И в этом случае распрямить кишку можно, сочетая продвижение колоноскопа с его подтягиванием. Такой прием обычно приходится повторять несколько раз. Продвижение колоноскопа облегчается, если корректировать положение конца колоноскопа, пальпируя его через переднюю брюшную стенку.

Для формы и длины поперечной ободочной кишки характерна значительная вариабельность, а треугольная форма ее просвета, как показано здесь на рисунке, отмечается не всегда. Поэтому распознать правый изгиб ободочной кишки не всегда так просто, как левый. Такая вариабельность формы просвета иногда облегчает исследование, так как при продвижении колоноскопа он беспрепятственно переходит в нисходящую ободочную кишку.

О прохождении колоноскопа через изгибы ободочной кишки судят по изменению формы ее просвета. Правый изгиб ободочной кишки, как правило, образует меньший угол по сравнению с левым, поэтому для расправления ободочной кишки в области правого изгиба требуется меньше усилий, хотя упомянутый выше прием - продвижение колоноскопа в сочетании с его оттягиванием - помогает и в этом случае. Трудности при проведении колоноскопа в толстую кишку возникают в основном в трех участках: сигмовидной кишке, в области левого изгиба ободочной кишки и в поперечной ободочной кишке. Продвижение колоноскопа в восходящую ободочную кишку можно облегчить, если, выпрямляя дистальный конец колоноскопа и одновременно подтягивая его, оптимизировать усилие, передающееся концу колоноскопа, пальцами через переднюю брюшную стенку.

Восходящая ободочная кишка - относительно короткий отрезок толстой кишки, который можно идентифицировать в основном по илеоцекальному клапану. Однако достигнув илеоцекального клапана, не следует считать, что все усилия по проведению колоноскопа в толстую кишку позади, значительные трудности могут возникнуть и при продвижении колоноскопа в слепую кишку и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. На этом участке существенное значение имеет отсасывание воздуха и возвратно-поступательные движения колоноскопом, а также коррекция его положения пальпацией через переднюю брюшную стенку. Если эти приемы окажутся недостаточными, то следует помочь пациенту повернуться на спину или на правый бок.

Исследование всегда нужно завершать введением колоноскопа в терминальный отдел подвздошной кишки. Положение слепой кишки не всегда столь однозначное, как можно предположить по рисункам. При расположении слепой кишки под углом к восходящей ободочной кишке продвижение колоноскопа может привести к непредсказуемой ситуации. И если у врача подозрение на патологию возникло при продвижении колоноскопа через правый изгиб ободочной кишки, то оно прояснится лишь при идентификации подвздошной кишки. С другой стороны, в случае возникновения трудностей при продвижении колоноскопа через правый изгиб ободочной кишки у врача может возникнуть ложное впечатление, что уже достигнута слепая кишка. Кроме того, опухоль ободочной кишки на первый взгляд можно принять за слепую кишку в области илеоцекального клапана. Во всех указанных случаях прояснить ситуацию можно лишь после идентификации опухоли подвздошной кишки и ее гистологического подтверждения. При положении пациента на спине илеоцекальный клапан располагается на 6 ч.

Если же пациент лежит на левом боку , то илеоцекальный клапан располагается в районе 11ч, хотя возможны и другие варианты его расположения. У части пациентов можно выявить маленькую полулунную складку в слепой кишке в месте отхождения от нее червеобразного отростка. Эта складка является анатомическим ориентиром, с помощью которого можно найти илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). Положение этого клапана фиксировано, но «меняется» при вращении и перемещении колоноскопа.

Установив, где находится илеоцекальный клапан , колоноскоп слегка продвигают вперед так, чтобы конец его при сгибании и легком оттягивании пришелся напротив клапана. О расположении дистального конца колоноскопа в области клапана судят по изменению рельефа слизистой оболочки. Слегка уменьшая изгиб колоноскопа, его продвигают дальше, пока появятся достоверные признаки, что он находится в просвете подвздошной кишки.

Способ может быть использован в медицине, а именно в диагностике. Вводят колоноскоп. Дозированно нагнетают воздух. Проводят активную ручную коррекцию и фиксацию положения подвижных петель сигмовидной и поперечно-ободочной кишок. Пациенты с высоким расположением селезеночного и печеночного изгибов в момент прохождения их колоноскопом делают глубокий диафрагмальный вдох с задержкой дыхания на 5-7 с. Способ позволяет снизить время и травматичность исследования. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопическим методам исследования. Предложено несколько методик проведения колоноскопа . Обычно эндоскоп вводят в задний проход в положении больного на левом боку. После того как аппарат введен в дистальный отдел сигмовидной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении производят дальнейшее исследование толстой кишки. Методики проведения колоноскопа различаются тем, кто проводит аппарат - сам эндоскопист или ассистент . Однако при использовании этих методик продвижение аппарата по толстой кишке происходит за счет его проталкивания (способ проталкивания). В нашей стране широко применяется ротационный способ проведения колоноскопии, разработанный в НИИ проктологии. Ротационный способ исключает насильственное продвижение аппарата. Он разработан с учетом особенностей строения толстой кишки, которая имеет фиксированные участки: прямая, нисходящая, восходящая кишки, селезеночный и печеночный изгибы. Эти фиксированные участки используют в качестве опоры для аппарата, а подвижные сигмовидная и поперечно-ободочная кишки укорачивают ротациями ствола эндоскопа . Для удержания эндоскопа, расположенного в сигмовидной кишке в выпрямленном состоянии, в его инструментальный канал было предложено вводить упругую стальную проволоку или помещать ствол эндоскопа в специальную упругую пластиковую трубку, что оставляло инструментальный канал эндоскопа свободным . Для преодоления наиболее "трудных" участков - селезеночного и печеночного изгибов - все врачи-эндоскописты используют метод "выпрямления" кишки. Он заключается в следующем. Конец эндоскопа сильно сгибают и цепляют за выступающий изгиб кишки или располагают в поперечном к просвету кишки направлении, а сам аппарат осторожно извлекают. Однако при наличии спаечного процесса в брюшной полости применение данного приема не будет успешным. Этот прием опасен у больных со злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными параколитом. Кроме того, все манипуляции, связанные с "подтягиванием" и "выпрямлением" острых селезеночного и печеночного отделов кишки и ротацией ствола аппарата, во время которой происходит натяжение брыжейки, доставляют пациенту массу болевых ощущений. Наиболее близким по технической сущности является способ придания больному положения Тренделенбурга (положение тела с приподнятым ножным концом и опущенным головным) при провисании поперечно-ободочной кишки и образовании острых селезеночного и печеночного изгибов . Способ придания различных положений на разных этапах проведения колоноскопии весьма затруднен у тучных и ослабленных больных, увеличивает длительность исследования, а также лишает исследователя возможности ручной фиксации подвижных участков кишки и делает невозможным визуальный контроль свечения конца аппарата через переднюю брюшную стенку. Цель предложенного способа - сокращение времени исследования, снижение травматичности и профилактика возможных осложнений (перфорация опухоли и параколитических абсцессов), а также снижение или устранение болевых ощущений во время прохождения наиболее трудных участков толстой кишки. Цель достигается глубоким диафрагмальным вдохом пациента с последующей задержкой дыхания на 5-7 секунд и активной ручной коррекцией и фиксацией подвижных петель толстой кишки с помощью ассистента. Способ осуществляется в положении больного на спине. После пальцевого исследования конец аппарата вводится в ампулу прямой кишки и производится дозированное нагнетание воздуха до расправления стенок. Эндоскоп продвигается в сигмовидную кишку. Сигмовидная кишка нередко имеет длинную брыжейку и дополнительную петлю (долихосигма). Ассистент по команде оператора активно осуществляет ручную коррекцию положения и фиксацию подвижных петель сигмовидной кишки, делая преодоление этого участка быстрым и практически безболезненным. Далее производится беспрепятственное продвижение эндоскопа по прямому участку - нисходящей кишке. Селезеночный изгиб можно быстро и безболезненно выпрямить, если попросить больного сделать "глубокий вдох животом и задержать дыхание на 5-7 секунд". При глубоком вдохе диафрагма сокращается, опускается и отдавливает селезеночный изгиб книзу, делая его менее острым (фиг.1) по сравнению с исходным положением (фиг.2). Кишка, таким образом, сама "нанизывается" на аппарат. Этому также способствует ограничение подвижности поперечно-ободочной кишки в каудальном направлении благодаря желудочно-ободочной связке. Проведение эндоскопа по поперечно-ободочной кишке, как правило, затруднений не вызывает. Но при U-образной или V-образной (провисающей) поперечно-ободочной кишке , а также при наличии спаечного процесса применяется мануальная коррекция положения кишки ассистентом. При прохождении печеночного изгиба также используется прием глубокого вдоха с задержкой дыхания. Это позволяет быстро и безболезненно осмотреть восходящую и слепую кишки. Данный способ наиболее эффективен в особенно сложных случаях у пациентов с высоким расположением селезеночного и печеночного изгибов. Таким образом, использование предлагаемого способа колоноскопии позволяет сократить время исследования, уменьшить травматичность процедуры, снизить или устранить болевые ощущения во время прохождения наиболее "трудных" участков толстой кишки, уменьшить объем противопоказаний к тотальной колоноскопии у ослабленных больных и больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Способ позволяет отказаться от использования обезболивающих средств. Источники информации 1. Березов Ю.В., Сотников В.Н., Корнилов Ю.М. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки. - Вестник АМН СССР, 1972, 2, с. 68-69. 2. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. - М.: Медицина, 1977, с. 135-138. 3. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. - М.: Медицина, 1985, с. 65-67. 4. Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии. -Клин.мед., 1978, 2, с. 135-141. 5. Юхвидова Ж. М. , Зиновьев О.И. Опыт применения колонофиброскопии. - Сов. мед., 1972, 4, с. 22-27. 6. Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И., Тихонова А.Ф. Новый метод исследования толстой кишки - колонофиброскопия. - Клин.мед., 1972, 10, с. 98-102. 7. Williams Ch. Colonoscopy: a critical comment. - Acta gastroenterolog. Belg., 1974, vol. 37, 2, p. 129-139. 8. Wolff W.,Shinya H. Colonofiberscopy.- J.A.M.A, 1971, vol. 217, 11, p. 1509-1512. 9. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Изд. Казанского университета, Казань, 1966, с. 73, 129.

Формула изобретения

Способ колоноскопии, включающий введение колоноскопа, дозированное нагнетание воздуха, продвижение колоноскопа, активную ручную коррекцию и фиксацию положения подвижных петель сигмовидной и поперечно-ободочной кишок, отличающийся тем, что пациенты с высоким расположением селезеночного и печеночного изгибов в момент прохождения их колоноскопом делают глубокий диафрагмальный вдох с задержкой дыхания на 5-7 с.

Похожие патенты: