УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК)

Показания для использования центральных вен : 1) необходимость проведения длительной инфузионной терапии; 2) введение вазоактивных и раздражающих периферические вены веществ; 3) для быстрой объемной инфузии растворов; 4) проведение гемосорбции и плазмофереза; 5) в случае отсутствия венозного доступа на периферии; 6) мониторное наблюдение давления в полостях сердца; 7) рациональный, «без боли», забор крови для анализа.

Общие сведения. Катетеризацию центральной вены осуществляет врач. Процедурная медсестра отвечает за подготовку рабочего места, готовит больного к процедуре, помогает врачу облачиться в стерильную спецодежду, ассистирует ему при выполнении катетеризации. После процедуры укладывает ребенка на спину без подушки с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс). Контролирует его питьевой режим: разрешает пить не ранее, чем через 2 ч, есть – через 4 ч после катетеризации. Проводит постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания. Обеспечивает уход за центральным венозным катетером.

Правила ухода за центральным венозным катетером

Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.

С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.

Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.

С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).

Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.

Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполнен­ной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепари­ном объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ам­пула (флакон) с раствором хлорида на­трия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекци­онные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ват­ные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пелен­ки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обра­ботки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дез­инфицирующим средством для обработки ампул и дру­гих лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая по­вязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепро­ницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использо­ванным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирую­щим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), за­мачивания использованных шприцев (систем), замачи­вания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.

Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.

3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть фартук, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мы­лом, просушить.

6. Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со сте­рильным материалом, когда он находится в упаковках.

Подклю­чение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.

11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пере­жатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.

12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.

13. Обработать канюлю катетера и пробку антисеп­тиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.

14. Положить обработанную часть катетера на сте­рильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.

15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если до­полнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (использует­ся однократно).

17. Присоединить шприц с раство­ром натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, из­влечь содержимое катетера.

18. Используя другой шприц, промыть катетер раствором натрия хлорида 0,9% в количестве 5-10 мл.

Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотече­ния, следует пережимать пластиковым зажимом кате­тер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.

19. Присоединить систему для внутривенного ка­пельного вливания к канюле катетера «струя в струю».

20. Отрегулировать скорость введения капель.

21. Обернуть стерильной салфеткой место соедине­ния катетера с системой.

Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепа­риновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).

23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.

24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).

25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.

26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.

27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить ка­тетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упа­ковки.

28. Обработать руки антисептическим раствором.

29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и вве­сти 1,5 мл раствора в катетер.

30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсо­единить шприц.

31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белко­вого препарата, глюкозы.

32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.

33. Обернуть канюлю катетера стерильной марле­вой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.

Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.

35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).

36. Обработать кожу вокруг места введения катете­ра сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.

37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экс­позицию 3-5 мин.

38. Просушить стерильной салфеткой.

39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.

40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), пол­ностью покрывая стерильный материал.

41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложе­ния повязки.

Примечание. При возникновении воспалитель­ного процесса вокруг места введения катетера (покрас­нение, уплотнение) после консультации с лечащим вра­чом целесообразно применение мазей (бетадин, пови­дан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена по­вязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».

42. Провести дезинфекцию использованного медицин­ского инструментария, катетеров, инфузионных сис­тем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

43.Обеспечить охранительный режим ребенку.

44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.

Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.

Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.

Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть передник, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.

8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.

9. Набрать в шприц 5 мл раствора.

10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).

13. Обработать антисептическим средством руки.

14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.

15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.

16. Снять жгут.

17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.

18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.

19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.

20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.

21. Зафиксировать катетер пластырем.

22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.

23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).

Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

25. Обеспечить охранительный режим ребенку.

26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения

ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА

ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ

Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагае­мой пункции волосы сбривают.

Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с ка­тетером однократного применения; 2) фла­кон с заполненной системой для внутривенных ка­пельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором на­трия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный ма­териал (ватные шарики, марлевые треугольники, сал­фетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обра­ботки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (од­нократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водоне­проницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкос­ти с дезинфицирующим средством для обработки по­верхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (сис­тем), игл, обеззараживания ватных шариков и марле­вых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ве­тошь; 19) инструментальный столик.

Подготовительный этап выполнения манипуля­ции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки под проточной водой, дважды на­мыливая. Просушить руки разовой салфеткой (инди­видуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.

4. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

5. Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

6. Накрыть стерильный лоток.

7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вари­ант работы со стерильным материалом, когда он нахо­дится в упаковках.

8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.

9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.

10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-по­мощница). Положить стерильную пеленку рядом с го­ловой малыша.

11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

Основной этап выполнения манипуляции. 12. Вы­брать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накла­дываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набу­ханию вен головы.

13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

14. Натянуть кожу в области предполагаемой пунк­ции для фиксации вены.

15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катете­ром в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть при­близительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее на­зад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.

Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.

16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о пра­вильном положении иглы. Если для усиления кровена­полнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.

17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгуст­ком и исключить вероятность экстравазального введе­ния лекарственного препарата.

18. Зафиксировать иглу тремя полоска­ми лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.

19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.

20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.

21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.

22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.

23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.

24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лей­копластырь от кожи. Прижать шариком с антисепти­ком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.

26. Наложить на место пункции стерильную салфет­ку, сверху - давящую повязку.

27. Провести дезинфекцию использованного меди­цинского инструментария, катетеров, инфузионных си­стем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

28.Обеспечить охранительный режим ребенку.

29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбо­флебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздуш­ная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

Приложение 5

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»

Внутривенные катетеры для установки в периферические вены предназначены для более длительного внутривенного вливания. Внешне это индивидуально упакованное изделие, которое имеет прозрачный верх из тонкого пластика, через который виден катетер и находящаяся внутри него игла. В отличие от игл “бабочек” в сосуде остается катетер, а не игла. Больной или медицинский персонал может перемещать руку с катетером, не беспокоясь о повреждении вены. Длительность пребывания такого катетера в вене определяется материалом, из которого он изготовлен, мерами ухода за катетером и растворами, которые вливаются. Обычно — более 3 суток. Основные области применения — общая практика при всех видах хирургического вмешательства — на период проведения операции или родов. Внутривенные катетеры для установки в центральные вены предназначены для длительного внутривенного вливания растворов. Эти изделия должны поставляться в наборах с иглой, катетером, проводником для катетера, возможны и другие вспомогательные приспособления. Длительность пребывания катетера в вене определяется теми же факторами, что и у обычного периферического катетера. Следует отметить: чем крупнее вена для установки катетера, тем больше вероятность развития осложнений, связанных с нахождением катетера в вене. В этом случае возрастает роль материала, из которого изготовлен катетер, и мер по уходу за ним. Основные области применения — отделения реанимации, кардиохирургия и онкология. Внутривенные катетеры для установки из периферических вен в центральные вены позволяют производить установку катетера в периферической вене и провести его по ходу периферической вены в центральную. В этом случае растворы попадают в центральную вену, а катетер находится в периферической вене. Таким образом, снижается вероятность появления осложнений, которые встречаются при установке катетера в центральную вену. Такие катетеры устанавливаются больным, которым требуется длительное время для стабилизации параметров жизнедеятельности. Основные области применения— неонатология (родовые травмы), реанимация, онкология и отделения интенсивной терапии.

II. По дизайну

Портированные катетеры - с наличием дополнительного инъекционного порта.

Непортированные катетеры - без порта.

Портованные катетеры имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии. На территории североамериканских стран и Японии большее распространение получили непортированные катетеры. Это связано с тем, что на территории этих стран наличие дополнительного инъекционного порта в катетере расценивается по протоколам страховых компаний как дополнительное место возможного инфицирования линии или системы. На территории Европы наибольшее распространение получили портированные катетеры. В России доля портированных катетеров составляет 37%. III. По размеру катетера Размер катетера определяется в G (гейчах). В соответствии с размерами производится цветовая маркировка катетеров, единая для всех производителей, которые соблюдают стандарты. Данная величина обратно пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G тем тоньше катетер. Для каждого размера катетера существует своя область применения. Через тонкие катетеры плохо проходят вязкие жидкости и эритроцитарная масса. Размеры катетеров в G, мм и соответственно области применения приведены в следующей таблице. Виды внутривенных катетеров по размеру

Цвет

Размеры

Пропускная способность катетера

Область применения

Оранжевый

14G (2,0 х 45 мм )

270 мл/мин.

Серый

16G (1,7 х 45 мм )

180 мл/мин.

Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови.

Белый

17G (1,4 х 45 мм )

125 мл/мин.

Переливание больших объемов жидкости и препаратов крови.

Зеленый

18G (1,2 х 32- 45 мм )

80 мл/мин.

Пациенты которым проводится переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке.

Розовый

20G (1,0 х 32 мм )

54 мл/мин.

Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2- 3 литров в сутки).

Голубой

22G (0,8 х 25 мм )

31 мл/мин.

Пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онкология.

Желтый

24G (0,7 х 19 мм )

13 мл/мин.

Фиолетовый

26G (0,6 х 19 мм )

12 мл/мин.

Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.

При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.

Информация об объеме введенных за суши препаратов, скорости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений запациентом, чтобы можно было контролировать эффективность инфузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.

Необходимый инструментарий

  • стерильный лоток
  • лоток для отработанного материала
  • стерильный перевязочный материал
  • шприц с 10 мл гепаринизированного раствора 1:1000
  • шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора
  • антисептик - 700 спирт
  • стерильные заглушки в упаковке для периферических внутривенных катетеров
  • стерильные перчатки

Последовательность действий

1. Приготовить стерильный лоток с перевязочным материалом, стерильной заглушкой и 2 шприцами емкостью 5 и 10 мл.
2. Набрать в шприц 5 мл стерильного физиологического раствора.
3. Набрать в шприц 10 мл гепаринизированного раствора.
4. Успокоить пациента, уложить руку в удобное положение, объяснить ход предстоящей манипуляции.
5. Надеть стерильные резиновые перчатки.
6. Подложить под соединительную трубку две стерильные салфетки, прекратить инфузию.
7. Отсоединить систему для внутривенного вливания лекарственных веществ от соединительной трубки периферического венозного катетера.
8. Подсоединить шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора (для профилактики ) и ввести в катетер.
9. Огсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
10. Присоединить к соединительной трубке катетера шприц с 1О мл гепаринизированного раствора и ввести в катетер.
11. Отсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
12. Закрыть стерильной заглушкой вход в катетер, убрать стерильные салфетки и шприцы в емкость с дезинфицирующим раствором.
13. Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.
14. Осматривать регулярно место пункции с целью раннего выявления осложнений.
15. Сообщить врачу о появлении: отека, покраснения, местном повышении температуры, подтекания, болезненных ощущений во время введения препаратов.

Примечание. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромбофлебические мази (траумель, гепариновая, троксевазин).

ГЛАВА 8 ПРАВИЛА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Л.Н. Беликов

В ежедневной практике общего врача парентеральное введение лекарственных средств занимает одно из ведущих мест в лечении больных, так как оно позволяет добиться быстрого лечебного эффекта, создать максимальную концентрацию препарата в области патологического процесса. Нередко больным, находящимся в критическом и шоковом состояниях, требуется переливание крови и кровезаменителей. Только быстрая и своевременная нормализация показателей гомеостаза позволяет спасти жизнь больному. Поэтому приведенные в этой главе инструкции по правилам парентерального введения лекарств подлежат неукоснительному соблюдению.

8.1. ИНЪЕКЦИИ: ПОДКОЖНЫЕ, ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ, ВНУТРИВЕННЫЕ. ПОСТАНОВКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КАТЕТЕРА

Под инъекциями подразумевают способ введения в организм лекарственных веществ или диагностических средств с помощью шприца с иглой. Инъекции производят в основном подкожно, внутримышечно и внутривенно. Однако существуют и другие виды инъекций (внутрикожные, внутриартериальные, внутрисердечные, спинномозговые), но используются они значительно реже.

Инъекции применяют для быстрого достижения лечебного эффекта и точности дозирования лекарства, для создания максимальной концентрации препарата в нужной области, при невозможности применения лекарства внутрь (отсутствие лекарственной формы для приема внутрь, нарушение функции пищеварительного тракта), а также при специальных диагностических исследованиях.

При инъекциях следует строго соблюдать правила асептики и антисептики для предупреждения инфекционных осложнений, поэтому в настоящее время необходимо применять только одноразовые шприцы и иглы. Применение многоразовых шприцев возможно лишь в исключительных ситуациях, при отсутствии одноразовых. В этом случае они должны быть подготовлены и стерилизованы одним из принятых способов.

Все приготовления к процедуре производят в отсутствие больного.

Выполнение любой инъекции состоит из нескольких последовательно выполняемых этапов: обработки рук, сборки шприца, набора лекарственного вещества из ампулы или флакона и собственно инъекции.

Алгоритм обработки рук перед инъекциями

Наденьте маску.

Вымойте руки двукратно хозяйственным мылом под проточной водой.

Просушите индивидуальным полотенцем.

Обработайте руки или полейте на руки 70° спиртом.

Алгоритм сборки одноразового шприца

Наденьте маску.

Проверьте срок годности шприца, герметичность упаковки.

Вскройте упаковку (разорвите бумажную сторону упаковки со стороны поршня шприца), используйте ее внутреннюю стерильную поверхность при сборке шприца.

Возьмите шприц, не извлекая его полностью из упаковки, и введите в канюлю иглы, лежащей в упаковке, притрите ее к конусу цилиндра шприца пальцами.

Оставьте собранный шприц с иглой внутри упаковки.

Алгоритм действий при наборе лекарственного вещества из ампул одноразовым шприцем

Пригласите пациента и объясните ему цель и значение предстоящей манипуляции.

Приготовьте:

Коробку с ампулами лекарственного вещества;

Собранный одноразовый шприц;

Емкость с шариками, смоченными 70° спиртом;

Пилочку.

Проверьте срок годности лекарства на коробке.

Возьмите ампулу и прочтите надпись (наименование, доза, дата).

Проверьте, соответствует ли лекарственный препарат назначению, обратите внимание на качество раствора (цвет, наличие осадка).

Встряхните ампулу, чтобы раствор оказался в широкой части.

Надпилите ампулу пилочкой.

Обработайте руки по алгоритму.

Возьмите из емкости шарик, смоченный 70° спиртом, протрите им ампулу (узкую часть), вскройте ее, шарик со стеклом положите в рабочий лоток.

Извлеките шприц из упаковки, снимите с иглы защитный колпачок, оставив его в упаковке.

Возьмите ампулу между II и III пальцами, осторожно, не касаясь наружной поверхности ампулы, введите иглу в ампулу.

Наберите нужное количество раствора (ампулу нужно приподнимать вверх дном).

Извлеките иглу из ампулы, а ампулу положите в рабочий лоток.

Проверьте проходимость иглы, надавливая на поршень шприца до появления из иглы первой капли лекарственного вещества.

Наденьте защитный колпачок на иглу шприца.

Положите шприц с лекарством и шарики, смоченные спиртом, в упаковку из-под шприца.

Алгоритм действий при наборе лекарственного вещества из флакона одноразовым шприцем

Прочтите на флаконе название препарата, дату изготовления, срок годности.

Вскройте центральную часть металлического колпачка на флаконе нестерильными ножницами или пинцетом.

Возьмите ампулу с растворителем прочтите дозу, название.

Надпилите узкий конец ампулы.

Соберите шприц по алгоритму.

Смочите шарики 70° спиртом.

Последним шариком протрите резиновую пробку на флаконе, узкую часть ампулы.

Вскройте ампулу.

Наберите нужное количество растворителя из ампулы.

Возьмите флакон и введите в него растворитель.

Отсоедините флакон с иглой и встряхните до полного растворения порошка.

Подсоедините иглу с флаконом к шприцу и наберите нужное количество раствора.

Смените и закрепите иглу.

Проверьте проходимость иглы.

Перед проведением любой инъекции следует в обязательном порядке выяснить, нет ли у больного аллергии к назначенным лекарственным препаратам. Техника и место инъекции зависят от ее вида.

8.1.1. ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Для подкожных введений применяют иглы среднего размера с большим диаметром, как правило, размером 21-25 G.

При подкожных инъекциях раствор различных лекарственных веществ вводят в те места, где наиболее развит подкожный жировой слой: в наружную поверхность бедра, в нижнебоковые отделы брюшной стенки, ниже угла лопатки, в наружную поверхность плеча и др. При назначении частых инъекций следует менять места, придерживаясь известного порядка (плечо, брюшная стенка, бедро и др.) и избегать тех мест, где проходят крупные нервы или подкожные вены.

Так как игла свободно двигается в подкожной жировой клетчатке, ее можно легко и осторожно передвигать в различных направлениях, что бывает иногда необходимо при введении значительных количеств лекарственных растворов (рис. 8-1).

Алгоритм подкожной инъекции

Уточните у пациента информированность о лекарственном средстве, уточните индивидуальную переносимость препарата, получите его согласие на инъекцию.

Наберите в шприц назначенную дозу лекарственного средства.

Помогите пациенту занять нужное положение.

Обработайте руки.

Наденьте перчатки.

Рис. 8-1. Техника подкожных инъекций (а, б)

Обработайте кожу в месте инъекции двумя ватными шариками со спиртом: вначале большую зону, затем место инъекции; второй шарик положите под мизинец.

В правую супинированную кисть возьмите шприц. При этом II палец правой руки лежит на основании иглы, V - на поршне, а остальные держат цилиндр.

Левой рукой соберите кожу в складку треугольной формы, основанием вниз.

Быстрым движением введите иглу срезом вверх, в основание треугольника, по направлению снизу вверх, под углом 45° на глубину 1 см (2/3 длины иглы).

Перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное вещество.

Опустив левую руку, медленно введите содержимое шприца.

Приложите шарик из-под мизинца к месту инъекции и быстрым движением извлеките иглу.

Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи.

Опустите шприц в дезинфицирующий раствор.

Спросите о самочувствии пациента.

Снимите перчатки.

Вымойте руки.

8.1.2. ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Наиболее удобным местом для внутримышечных инъекций является ягодичная область. Чтобы не попасть в нерв или сосуды этой области, следует пользоваться точкой Галло. Эта точка образуется пересечением двух линий: горизонтальной, проходящей на два поперечных пальца выше большого бугра бедра, и вертикальной, определяющей внутреннюю треть ягодицы от ее двух наружных третей (рис. 8-2).


Рис. 8-2. Техника внутримышечных инъекций

Как правило, размер иглы для выполнения внутримышечных инъекций 16- 18 G. Очень важно для внутримышечного введения, чтобы длина иглы без павильона хотя бы на 1 см превышала толщину подкожной клетчатки.

Алгоритм внутримышечной инъекции

Приготовьте лекарство, обработайте руки по алгоритму.

Соберите шприц и наберите лекарство по алгоритму.

Обработайте руки.

Уточните у пациента информированность о вводимом лекарственном средстве. Получите согласие на инъекцию. Попросите лечь на топчан.

Вымойте руки. Наденьте перчатки.

Пропальпируйте место инъекции.

Обработайте кожу первым шариком, смоченным в 70° спирте, делая мазки в одном направлении - сверху вниз.

Вторым шариком обработайте место инъекции.

Шарик заложите под мизинец левой руки.

Фиксируйте левой рукой кожу в месте инъекции.

Быстрым движением введите иглу строго перпендикулярно коже, на 3/4 длины.

Перенесите руку на поршень и потяните на себя (при введении масляного раствора), если крови нет, то введите лекарство.

Возьмите шарик из-под мизинца, приложите к месту инъекции и извлеките иглу.

Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая шарик от кожи.

Помогите пациенту встать. Спросите о самочувствии.

Опустите шприц в дезинфицирующий раствор. Снимите перчатки.

8.1.3. ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Внутривенные инъекции (рис. 8-3) выполняются с целью струйного (болюсного) введения лекарственных веществ, чем достигается быстрый эффект, легкая управляемость, точная дозировка и различные диагностические процедуры.

Для выполнения внутривенных инъекций используют иглы средней длины, но достаточно большого диаметра. Их размеры, как правило, 14-18 G.

Можно проводить пункцию периферических вен различных локализаций, но наиболее предпочтительным является зона локтевого сгиба. Вены нижних конечностей из-за большой частоты развития тромботических процессов следует использовать лишь при недоступности сосудов других локализаций.

Противопоказания для внутривенной инъекции:

Тромбофлебит;

Гнойно-воспалительные заболевания в месте пункции.

Осложнения при пункции периферических вен наблюдаются редко, но тем не менее возможны: прокол стенок вен с образованием гематомы; повреждение артерии и нервных стволов; введение лекарств мимо вены, в подкожную клетчатку; местные воспалительные процессы; тромбофлебит.

Алгоритм внутривенной инъекции

Объясните пациенту цель процедуры. Уточните информированность о лекарственном средстве, индивидуальную переносимость препарата, получите его согласие на инъекцию.

Приготовьте резиновую подушку и жгут.


Рис. 8-3 . Техника внутривенной инъекции.

а - введение инъекционной иглы вдоль вены; б - контроль правильности пункции; в - снятие жгута; г - введение лекарства

Проверьте название препарата, дозу, дату выпуска, качество раствора, цвет, наличие осадка.

Наденьте маску.

Обработайте руки по алгоритму.

Возьмите шприц (10-20 мл), наденьте иглу с широким просветом.

Наберите в шприц лекарство. Смените иглу. Выпустите воздух. Положите шприц в стерильный лоток.

Наденьте очки. Вымойте руки. Наденьте перчатки.

Попросите больного разогнуть правую (левую) руку в локтевом суставе. Положите под него резиновую подушку.

На среднюю часть плеча положите жгут петлей вниз, предварительно под жгут положите салфетку или рукав рубашки.

Попросите больного поработать кулаком и выберите наиболее наполненную вену.

Место инъекции обработайте двумя шариками, смоченными в 70° спирте, сначала большую поверхность, затем место инъекции.

Попросите больного сжать пальцы в кулак. Левой рукой натяните кожу над веной (зафиксируйте ее).

Возьмите шприц так, чтобы игла располагалась срезом вверх и проколите кожу параллельно вене.

Введите иглу в вену (ощущается «провал»).

Потяните поршень на себя. Если есть кровь в шприце, попросите больного разжать кулак.

Снимите жгут. Потяните поршень на себя (для проверки, не вышли ли вы из вены).

Медленно вводите лекарство. Следите за состоянием больного. Во время введения необходимо, чтобы место пункции не вздувалось, кончик иглы пальпировался в вене, больной не ощущал чувство жжения в месте введения и не двигал рукой, так как игла может выйти из вены. Оставьте 1-2 мл в шприце.

Приложите ватный шарик, смоченный 70° спиртом. Иглу извлеките. Поверх шарика наложите давящую повязку и попросите больного на 5-10 мин согнуть руку в локтевом суставе.

Шприц поместите в дезинфицирующий раствор. Снимите перчатки и вымойте руки.

При правильной технике выполнения инъекций осложнения бывают редко. При ее несоблюдении чаще всего могут возникнуть некроз тканей, местные воспалительные и общие инфекционные процессы.

Иглы и шприцы после употребления ни в коем случае нельзя промывать или выбрасывать в мусор. Их необходимо погрузить на 1 ч в дезинфицирующий раствор (0,1% жавелион, 0,5% сульфохлорантин), после чего их собирают в желтые пакеты и централизованно утилизируют как медицинские отходы класса «Б».

8.1.4. ПОСТАНОВКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КАТЕТЕРА

При необходимости длительных вливаний лекарственных средств, неотложных состояниях, с целью парентерального питания, массивной инфузионной терапии предпочтительнее выполнять чрескожную катетеризацию периферических вен с помощью сосудистых катетеров различного диаметра.

Возможно несколько способов постановки периферического катетера. Однако все они подразумевают пункцию вены иглой, а в зависимости о технологии введения катетера возможны несколько вариантов.

«Катетеризация через иглу» - если диаметр иглы больше, чем катетера. В этом случае через иглу в вену сразу проводят катетер, но так как диаметр иглы больше чем катетер, то после ее удаления места венепункции может возникнуть кровотечение. Поэтому данный способ применяется достаточно редко.

«Катетер на игле» - после удачной пункции игла из катетера удаляют, и катетер осторожно продвигают в вену.

«Катетеризация через канюлю» - на иглу нанизан расширитель. Иглу удаляют, расширитель остается в просвете вены и через него вводят катетер.

«Катетеризация по Сельдингеру» - пункция вены иглой, через иглу в вену вводят проводник, иглу удаляют, а через проводник (по проводнику) в вену проводят катетер, после чего проводник удаляют. Катетер вводят вращательными движениями.

В настоящее время наиболее распространенным и предпочтительным является способ: «катетер на игле».

Существенное значение имеет то, из какого материала катетер изготовлен. Отечественные катетеры в основном полиэтиленовые. Это самый простой в обработке материал, однако он обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен их перфорировать. Предпочтительны тефлоновые и полиуретановые катетеры. При их применении значительно меньше осложнений; если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации намного больше, чем полиэтиленовых.

Преимуществами выбора первоочередной катетеризации вен обладают дистальные сосуды, мягкие и эластичные на ощупь, крупного диаметра вены, соответствующие длине катетера. Устанавливают катетер в вену не на «рабочей» руке, чтобы при возникновении осложнений не затруднить самообслуживание пациента.

Опасны для катетеризации - и их следует использовать в последнюю очередь - следующие периферические вены: жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможно повреждение их внутренней оболочки); вены сгибательных поверхностей суставов (высок риск механического повреждения); вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (велик риск прокола); вены нижних конечностей; ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда); вены конечностей с переломами (возможно повреждение вен); небольшие видимые, но непальпируемые вены (неизвестно их состояние); вены ладонной поверхности рук (есть опасность их повреждения); срединные локтевые вены (обычно они используются для взятия крови на исследование); вены конечности, которая подверглась хирургическому вмешательству или химиотерапии.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда при невозможности их катетеризации используются пястные и пальцевые вены.

При выборе катетера необходимо учитывать диаметр вены, необходимую скорость введения раствора, потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене, свойство вводимого раствора.

Следует взять наименьший катетер, обеспечивающий необходимую скорость введения раствора в самой крупной из доступных периферических вен.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера

Вымойте руки.

Соберите стандартный набор для катетеризации вены, в который входят: стерильный лоток, лоток для мусора, шприц с 10 мл гепаринизированного раствора (1:100), стерильные ватные шарики и салфетки, лейкопластырь или клеящая повязка, кожный антисептик, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, переходник или соединительная трубка или обтуратор, жгут, стерильные перчатки, ножницы, лангета, бинт средней ширины, 3% раствор перекиси водорода.

Проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования.

Убедитесь, что перед вами больной, которому назначена катетеризация вены.

Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту принять удобное положение.

Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте ему возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента в отношения места постановки катетера.

Приготовьте контейнер для утилизации острых предметов.

Выберите место предполагаемой катетеризации вены: наложите жгут на 10- 15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти руки для улучшения наполнения вен кровью; выберите вену путем пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата, снимите жгут.

Подберите наименьший катетер, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата.

Обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки.

Повторно наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны.

В течение 30-60 с обработайте место катетеризации кожным антисептиком, дайте ему высохнуть. НЕ КАСАЙТЕСЬ ОБРАБОТАННОЙ ЗОНЫ!

Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.

Возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки.

Введите катетер на игле под углом 15° к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.

При появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглыстилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену.

Зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется).

Снимите жгут. Не допускайте введения иглы-стилета в катетер после смещения его в вену!

Пережмите вену для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера, утилизируйте иглу с учетом правил безопасности.

Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему.

Зафиксируйте катетер с помощью фиксирующей повязки.

Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения.

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Ежедневный уход за катетером

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору катетера, процессу его постановки и качественный уход за ним являются главными условиями успешности лечения и профилактики осложнений. Четко соблюдайте правила эксплуатации катетера. Время, потраченное на тщательную подготовку, никогда не бывает потерянным!

Каждое соединение катетера - это ворота для проникновения инфекции. Прикасайтесь к катетеру как можно реже, строго соблюдайте правила асептики, работайте только в стерильных перчатках.

Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированный раствор (в соотношении 2,5 тыс. ЕД гепарина натрия на 100 мл физиологического раствора).

Следите за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости меняйте ее.

Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, болезненных ощущениях во время введения препаратов и их подтекании катетер необходимо удалить.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему.

Для профилактики тромбофлебита на вену выше места функции тонким слоем следует накладывать тромболитические мази (лиотон-1000, гепариновую, троксевазин).

Если ваш пациент маленький ребенок, следите, чтобы он не снял повязку и не повредил катетер.

При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры тела) вызовите врача.

Информацию об объеме введенных за сутки препаратов, скорости их введения регулярно фиксируйте в карте наблюдения за пациентом, чтобы контролировать эффективность инфузионной терапии.

Алгоритм удаления венозного катетера

Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены: стерильные перчатки; стерильные марлевые шарики; лейкопластырь; ножницы; тромболитическая мазь; кожный антисептик; лоток для мусора; стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование).

Вымойте руки.

Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку.

Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки.

Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку.

Медленно и осторожно выведите катетер из вены.

Осторожно, на 2-3 мин, прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном.

Обработайте место катетеризации кожным антисептиком.

Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера.

Несмотря на то что катетеризация периферических вен значительно менее опасна, чем катетеризация центральных вен, она чревата осложнениями, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. В большинстве случаев они такие же, как и при внутривенных инъекциях, однако вероятность их развития выше в связи с длительностью нахождения катетера в вене.

Большинства осложнений можно избежать, если хорошо овладеть манипуляционной техникой, строго соблюдать правила асептики и антисептики и осуществлять правильный уход за катетером.

При правильной технике осложнения наблюдаются редко. При несоблюдении ее чаще всего могут возникнуть некроз тканей, местные воспалительные и общие инфекционные процессы.

Иглы и шприцы после употребления ни в коем случае нельзя промывать или выбрасывать в мусор. Их необходимо в течение 1 ч замочить в 3% растворе хлорамина или другом дезинфицирующем растворе подобного типа. После чего они должны централизованно утилизироваться (список А).

8.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ, RH-ФАКТОРА, ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ СОВМЕСТИМОСТИ, ГОДНОСТИ КРОВИ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЭКСПРЕСС МЕТОДОМ

В настоящее время в связи с увеличением количества осложнений, связанных с переливанием крови, показания к ее применению резко сужены. Однако переливание крови и ее компонент остается высокоэффективным лечебным методом лечения, позволяющим спасти жизни многих больных. В экстренных случаях ВОП должен уметь произвести гемотрансфузию. Для этого необходимо владеть технологиями определения группы крови и резус-фактора, уметь проводить пробы на индивидуальную и биологическую совместимость, знать признаки годности гемотрансфузионной среды к переливанию.

8.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВ0

На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин при использовании цоликлонов; 5 мин при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Интерпретацию полученных результатов производят согласно данным, представленным ниже (табл. 8-1 и табл. 8-2).

Таблица 8-1. Учет результатов определения группы крови АВ0 при использовании цоликлонов


Примечание. Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - отсутствие агглютинации.

Таблица 8-2. Учет результатов определения группы крови АВ0 при использовании гемагглютинирующих сывороток


При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток - сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV).

8.2.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ RH-ФАКТОРА ЭКСПРЕСС МЕТОДОМ

Существует два способа с использованием специальных антирезусных сывороток.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер.

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.

Через 10-20 с мягко покачивают пластинку. Несмотря на то что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания.

При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная. Метод конглютинации с 10% желатином.

Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D).

В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во 2-ю (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора.

Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре +46-48 °С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.

8.2.3. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ И БИОЛОГИЧЕСКУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител к эритроцитам донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Для оценки индивидуальной совместимости обязательно проведение комбинации двух проб.

Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре

На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Перемешав эритроциты с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции.

Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Отсутствие - свидетельство совместимости по групповым агглютиногенам.

Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина

В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-крат- ного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

8.2.4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Перед ее проведением контейнер с трансфузионной средой должен быть выдержан при комнатной температуре в течение 30 мин либо согрет на водяной бане при температуре 37 °С под контролем термометра.

Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

8.2.5. ОЦЕНКА ГОДНОСТИ КРОВИ К ПЕРЕЛИВАНИЮ

Перед тем как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания. Врач, переливающий трансфузионную среду, визуально проверяет герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивает качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрач-

ность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы тусклый, с серо-бурым оттенком, она непрозрачна, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Запрещается переливание компонентов крови без маркировки об исследовании на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

8.3. ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) эритроцитсодержащих переносчиков газов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Под эритроцитсодержащими переносщиками газов крови в настоящее время подразумевают следующие препараты: эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, эритроцитарная масса размороженная и отмытая.

Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитарная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ(IV)-группой независимо от его резус-принадлежности.

Пациенты с кровопотерей в пределах 1 000-1 200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде.

Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред.

Врач, производящий трансфузию крови и ее компонентов, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни.

Получить у больного информированное добровольное согласие.

Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни.

Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.

Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.

Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.

Провести биологическую пробу.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 ч в холодильнике.

Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:

Показания к переливанию компонента крови;

До начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного);

Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус;

Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВО и резус;

Результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;

Результат биологической пробы.

Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость.

После переливания реципиент соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения (дневного стационара).

8.4. КАПЕЛЬНОЕ И СТРУЙНОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ ЛЕКАРСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

При ряде неотложных состояний, таких, как кровотечение, шок, обезвоживание из-за потери жидкости при рвоте или поносе возникает необходимость в проведении инфузионной терапии различных лекарственных средств и кровезаменителей. Задачей инфузионной терапии является возмещение потери крови, жидкости, электролитов, белка. Роль инфузионной терапии возрастает при невозможности нормального поступления воды и пищи через желудочно-кишечный тракт.

При интенсивной терапии пользуются преимущественно внутривенным путем введения растворов позволяющим быстро и без особых осложнений восполнить дефицит жидкости и других компонентов крови.

Различают капельное и струйное (форсированное) введение растворов.

Наиболее оптимальным способом, позволяющим проводить быстрое и эффективное лечение, является внутривенное капельное введение. Частота капель при инфузиях колеблется в широких пределах от 10 до 80 капель в минуту. Скорость введения зависит от многих факторов, но прежде всего от клинической ситуации, исходного состояния больного и характеристик вводимого лекарственного средства. Большинство растворов вводят скоростью 40-60 капель в минуту. Нужно быть предельно внимательным при введении препаратов калия, так как их быстрое введение может вызвать остановку сердца.

Струйное внутривенное введение производят при острой массивной кровопотере для быстрого восполнения дефицита ОЦК и ударного объема сердца. В случае необходимости струйное введение проводят под давлением одновременно в две-три вены. Однако следует помнить об опасности острой перегрузки сердца, поэтому струйно переливают лишь небольшое количество крови (200-300 мл), а затем переходят на более медленное введение.

При переливании лекарств и кровезаменителей наряду с определением показаний необходимо выявить и противопоказания к трансфузии. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез. Выяснить, нет ли у больного аллергических реакций на вводимые препараты. Очень важны сведения о переносимости в прошлом лекарств и кровезамещающих жидкостей. Следует помнить о том, что белковые кровезаменители противопоказаны при декомпенсированной

печеночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулезе. При проведении инфузионной терапии важно оценить пригодность лекарственного препарата и кровезаменителя к использованию. Для этого следует учитывать срок годности препарата, указываемый на флаконе, возможные нарушения указанного в инструкции режима хранения (перегревание и замерзание растворов), нарушение целостности флаконов. Признаками непригодности служат изменения прозрачности, помутнение раствора, наличие хлопьев, пленки на поверхности, осадка.

При проведение инфузии кровезамещающих жидкостей (белковые гидролизаты, жировые эмульсии, полиглюкин) необходимо выполнение биологической пробы. Биологическая проба предусматривает прерывистое введение 5, 10, 15 мл препарата с интервалом 3 мин. Если реакции (беспокойство, тахикардия, затрудненное дыхание, гиперемия лица, кожный зуд и сыпь, падение АД) отсутствуют, трансфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10-20 капель в минуту, при отсутствии реакции введение продолжают со скоростью 20-30 капель в минуту.

Врач общей практики должен уметь заполнить систему для переливания инфузионных сред и подключить ее к вене (рис. 8-4).

Рис. 8-4. Последовательность подготовки системы для внутривенной инфузии лекарственных средств (а, б)

Алгоритм заполнения капельницы одноразового использования

Обработайте поверхность рабочего стола 1% раствором хлорамина.

Приготовьте: капельную систему, флакон с лекарственным веществом, штатив, резиновую подушечку, жгут, лейкопластырь.

Проверьте герметичность упаковки (при сжатии пакета руками воздух из него не выходит), а также срок годности.

Проверьте срок годности флакона, качество жидкости (цвет, осадок).

Вскройте центральную часть металлической крышки флакона нестерильными ножницами.

Вскройте упаковку капельной системы ножницами и положите на стол.

Оденьте маску.

Обработайте руки по алгоритму.

Возьмите в стерильный лоток 3 шарика, 3 салфетки, пинцет и поставьте его на рабочий стол.

Смочите шарики 70° спиртом над рабочим лотком. Обработайте центральную часть пробки флакона.

Достаньте из пакета капельницу, снимите колпачок с воздуховода и введите до упора во флакон, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе аптеч-

ной резинкой (в некоторых системах отверстие для воздуховода находиться непосредственно над капельницей, в этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.).

Закройте винтовой зажим, снимите колпачок с иглы, на коротком конце системы и введите эту иглу до упора во флакон.

Переверните флакон и закрепите его на штативе.

Снимите иглу вместе с колпачком с длинной трубки, держа ее в руке.

Поверните капельницу в горизонтальное положение.

Откройте зажим и медленно заполните капельницу до половины объема.

Закройте зажим и возвратите капельницу в вертикальное положение. Фильтр должен быть на 1/3-2/3 погружен в жидкость для переливания.

Откройте зажим, заполните систему до полного вытеснения воздуха и появления капелек из соединительной канюли.

Закройте зажим. Наденьте иглу для инъекций в колпачке на соединительную канюлю и проверить ее проходимость.

Положите в стерильный лоток или упаковочный пакет ватные шарики, ватные шарики, смоченные спиртом. Стерильные салфетки.

Приготовьте 2 полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4-5 см. Алгоритм подключения капельной системы к вене.

Отнесите к больному жгут, подушечку, лейкопластырь, штатив с капельной системой, накрытый стерильный лоток или упаковочный пакет с необходимым для инъекции материалом (рис. 8-5).

Уложите больного удобно и под локоть положите клеенчатую подушечку. Оденьте перчатки.

Наложите на среднюю часть плеча жгут для сдавления подкожных вен. Наденьте очки, маску и перчатки.


Рис. 8-5. Внутривенная инфузия лекарственного вещества

Попросите больного несколько раз сжать и разжать пальцы, затем зажать их в кулак.

Пропальпируйте вену и обработайте руку больного шариками, смоченными 70° спиртом.

Со стерильного лотка пинцетом возьмите стерильную салфетку, на нее положите иглу.

Зафиксируйте большим пальцем левой руки вену, пропунктируйте ее и при появлении крови развяжите жгут.

Оставьте салфетку под канюлей, откройте зажим капельной системы и выпустите небольшое количество жидкости.

Зажмите резиновую трубку пальцами и присоедините систему к канюле иглы (на токе жидкости).

Закрепите иглу лейкопластырем за канюлю и в области резиновой трубки. Прикройте иглу стерильной салфеткой.

Отрегулируйте скорость поступления капель винтовым зажимом (в зависимости от клинических показаний) и наблюдайте за состоянием и самочувствием больного на протяжении всей процедуры.

При необходимости введения лекарственных растворов из нескольких флаконов в первом флаконе оставляют небольшое количество раствора и быстро извлекают из него воздуховод. Так же быстро его вводят в пробку второго флакона, заранее закрепленного в штативе. Аналогичным образом переставляют и иглу для флакона на короткой части системы.

После окончания инфузии закройте винтовой зажим. Снимите салфетку, прикрывающую иглу сверху, уберите салфетку из-под иглы, положите их в рабочий лоток.

Извлеките иглу из вены, прижав место инъекции шариком со спиртом на 5-7 мин и убедитесь, что кровотечение остановилось. При необходимости наложите давящую повязку.

Разрежьте систему для переливания на 4 части (для полного проникновения раствора) и погрузите на 1 час в дезинфицирующий раствор (0,1% жавелион, 0,5% сульфохлорантин).

Снимите перчатки, очки, вымойте руки.

Примечание. Перчатки и капельные системы собирают в желтые пакеты и централизованно утилизируют как медицинские отходы класса «Б».

Примечание. На рис. 8-5 показана фиксация иглы лейкопластырем.

Во время внутривенной инфузии любого раствора необходимо следить за самочувствием больного, его поведением внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузионных реакций (беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащения дыхания) вливание замедляют или прекращают. Если реакция не проходит самостоятельно, вводят соответствующие лекарственные средства.

При трансфузии кровезаменителей необходима соответствующая запись в истории болезни и журнале регистрации кровезамещающих жидкостей с обоснованием показаний, вида и количества введенного флакона, его серии и номера, наличие реакции на введение.

8.5. ВВЕДЕНИЕ СЫВОРОТОК

Серотерапия - лечение сыворотками - сыграло огромную роль в деле снижения летальности при многих инфекционных заболеваниях и, несмотря на исключительную эффективность химиотерапии, остается основным методом лечения ряда нозологических форм. В хирургической практике наиболее часто вводятся сыворотки для профилактики и лечения столбняка, бешенства, газовой анаэробной гангрене, укусах змей.

У больных, которым предполагается ввести сыворотку, исключительно важно тщательно собрать аллергологический и прививочный анамнез.

Нужно помнить о том, что чрезмерное увлечение средствами пассивной иммунизации, их применение без достаточных к тому оснований может привести к гипериммунизации и возникновению серьезных осложнений, в частности анафилактического шока или сывороточной болезни.

Учитывая, что при введении любых иммунных препаратов у особо чувствительных людей вероятность развития шока достаточно реальна, за каждым пациентом необходимо динамическое наблюдение в течение часа. Кабинет, в котором проводится введение сывороток, должен быть обеспечен средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать о том, что в случае возникновения после введения сыворотки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Перед введением сывороток необходимо соблюдать ряд правил, в частности препарат не подлежит введению в следующих случаях:

При отсутствии на ампуле этикетки;

При отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;

При наличии трещин на ампуле;

При наличии неразбивающихся хлопьев, осадков, или посторонних включений;

При истекшем сроке годности;

В случае неправильного хранения препарата

Сыворотки, приготовленные из крови животных, для предупреждения осложнений необходимо вводить по методу Безредко.

Все введенные иммунологические препараты регистрируют в установленных учетных формах с указанием дозы, даты, предприятия - изготовителя препарата, номера, серии, реакции на введение.

Серотерапия столбняка

Показания - травмы с нарушением целостности кожи и слизистых; отморожения и ожоги II, III, IV степеней; внебольничные аборты; роды вне больничных учреждений; гангрены и некрозы тканей любого происхождения; длительно текущие абсцессы, карбункулы, укусы животных.

Введение сыворотки необходимо, если:

Пациент любого возраста получил две прививки столбнячным анатоксином (СА) более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

Пациент ранее не был привит или нет документального подтверждения о прививках за исключением детей и подростков, а также военнослужащих и отслуживших в армии в установленный срок и не имевших противопоказаний к прививкам.

Если имеются анамнестические указания о прививках и об этом есть документальное подтверждение либо пациент относится к контингенту лиц, подлежащих обязательной активной иммунизации, введение сыворотки не показано и, нужно ограничиться введением СА по схеме.

Противопоказания

Для применения сыворотки с лечебной целью противопоказаний нет, так как вводят по жизненным показаниям, в случае экстренной профилактики столбняка - беременность и повышенная чувствительность к препарату.

Активно-пассивная иммунизация против столбняка предусматривает одновременное введения 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина (СА) и противостолбнячной сыворотки (ПСС) 3 000 МЕ или иммуноглобулина противостолбнячного человеческого (ПСЧИ) 250 МЕ подкожно в разные зоны.

Правила введения ПСС по методу Безредко

Перед введением ПСС ставят внутрикожную пробу с аналогичной сывороткой, разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делением на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной, если диаметр отека и покраснения 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин вводят стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть накрыта стерильной салфеткой.

Лицам с аллергическими заболеваниями перед введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное или подкожное введение ПСС дальнейшее введение сыворотки противопоказано.

Лечебная доза сыворотки определяется тяжестью заболевания и составляет 100 000-200 000 МЕ. Она вводится не ранее чем через 1 час после введения профилактической (десенсибилизирующей дозы) в максимально ранние сроки от начала заболевания в/в или в спинномозговой канал. Дальнейшее введение сыворотки продолжают до исчезновения рефлекторных судорог.

Серотерапия бешенства

Проводится в форме активно-пассивной иммунизация.

Показания: любые ослюнения слизистых оболочек; любые укусы головы лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, гениталий; множественные укусы и глубокие

одиночные укусы любой локализации, нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами. Противопоказания отсутствуют.

Лечение проводят немедленно, но не позднее 3-х суток.

Доза гетерологичного (лошадиного) антирабического иммуноглобулина (АИГ) составляет 40 МЕ на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела. Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку.

Правила введения антирабического лошадиного иммуноглобулина по методу Безредко

Перед введением антирабического иммуноглобулина ставят внутрикожную пробу с аналогичной сывороткой, разведенной 1:100, для определения чувствительности (ампула маркирована красным цветом) путем внутрикожного введения в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной если отек и покраснение 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе при введении антирабической сыворотки подкожно в область плеча вводят 0,7 мл разведенного 1:100 иммуноглобулина. При отсутствие реакции через 30 мин дробно в 3 приема, с интервалом 10-15 мин вводят всю дозу иммуноглобулина, подогретого до 37 °С, набирая препарат для каждой порции из невскрытых ранее ампул (маркированы синим цветом). Большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть инфильтрирована в ткани вокруг ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение раны не позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно (мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча).

При положительной внутрикожной пробе или появлении аллергической реакции на подкожную инъекцию иммуноглобулин вводят с соблюдением особых предосторожностей. Сначала рекомендуется ввести разведенный 1:100 препарат в подкожную клетчатку плеча в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл с интервалом 15-20 мин, затем 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина и через 30-60 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу препарата, подогретого до 37 °С, дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин.

Перед первой инъекцией рекомендуется парентеральное введение антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.). С целью предупреждения шока одновременно с введением иммуноглобулина рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина в возрастной дозировке. После введения иммуноглобулина необходимо назначить перорально антигистаминные препараты в возрастной дозировке 2 раза в сутки в течении 7-10 дней.

Иммуноглобулин из лошадиной сыворотки выпускают в ампулах по 5,0 и 10,0 мл; разведенный 1:100 - по 1,0 мл в ампуле. Комплект составляют 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведенного 1:100. В упаковке содержится 5 комплектов.

Одновременно с введением иммуноглобулина вводят антирабическую вакцину (в разные места тела) в количестве 1 мл. Сроки введения 0 (немедленно) 3, 7, 14,

30-й и 90-й день. Если имеется возможность наблюдения за животным, и оно здорово в течение 10 дней, лечение прекращают после 3-й инъекции.

Серотерапия газовой анаэробной гангрены

Показания: газовая гангрена (лечение и профилактика), гангренозные заболевания: послеродовой анаэробный сепсис, гангрена легкого и др.

Противопоказания: противопоказаний для применения противогангренозной сыворотки нет.

Побочные действия: не выявлены.

Способ применения и дозировка

Профилактическая доза противогангренозных сывороток в международных единицах составляет 30 000 МЕ: противоперфрингенс 10 000 МЕ; противоэдематиенс 10 000 МЕ противосептикум 10 000 МЕ.

Сыворотку с профилактической целью вводят внутримышечно в возможно более короткие сроки после ранения. Лечебная доза противогангренозных сывороток составляет 150 000 МЕ: противоперфрингенс 50 000 МЕ; противоэдематиенс 50 000 МЕ; противосептикум 50 000 МЕ.

Введение сыворотки иногда сопровождается различными реакциями у больного поэтому перед ее введением необходимо проведение пробы для определения чувствительности к лошадиному белку.

Введение противогангренозной сыворотки по методу Безредко

Для постановки внутрикожной пробы используют шприц, имеющий деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Для каждой пробы берут индивидуальные шприц и иглу.

Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сывороткой наблюдают за реакцией (20+2) мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг ограничена. Пробу считают положительной, если папула достигает диаметра 1,0 см и более и окружена большой зоной красноты. При отрицательной внутрикожной пробе неразведанную противогангренозную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по безусловным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями: рекомендуется вначале вводить под кожу разведенную лошадиную сыворотку, применяемую для внутрикожной пробы, с интервалом 20 мин в дозах: 0,5; 2,0; 5,0 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведанной противогангренозной сыворотки, при отсутствии реакции через 30 мин подкожно вводят все назначенное количество сыворотки. Сыворотку вводят внутривенно очень медленно, капельным методом, обычно в смеси со стерильным подогретым до температуры тела изотоническим раствором натрия хлорида из расчета на 100 мл сыворотки 100-400 мл раствора изотонического натрия хлорида. Сыворотку подогревают до (36,5±0,5) °С и вводят вначале 1 мл в течение 5 мин и в дальнейшем по 1 мл в минуту. Сыворотку вводят либо врач, либо введение осуществляется под его наблюдением. Количество вводимой сыворотки зависит от клинического состояния больного.

В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз сыворотку не вводят (или вводят под наркозом, имея наготове шприц с адреналином (1:1000) или эфедрином (5%).

Реакция на введение бывают 3 типов: немедленная, наступающая сразу после введения сыворотки, ранняя (на 4-5-й день) и отдаленная (через 2 недели и позднее). Эти реакции могут проявляться в повышении температуры, ознобе, судорогах, в виде различных сыпей, в нарушении сердечно-сосудистой деятельности.

Продолжительность этих явлений от нескольких часов до нескольких недель. В очень редких случаях наблюдается явление коллапса. В случае появления симптомов шока или анафилактической реакции после введения противогангренозной сыворотки подкожно вводят в зависимости от возраста больного 0,3-1 мл адреналина (1:1 000) или 0,2-1 мл эфедрина (5%). В тяжелых случаях рекомендуется вводить эти препараты внутривенно. Рекомендуется также внутривенное введение 1-8 мл раствора новокаина (0,5%), 3-10 мл раствора хлористого кальция (10%), 20-50 мл раствора глюкозы (20-40%). Рекомендуется введение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), применение кислорода, кордиамина, кофеина, камфары и др. При тяжелом шоке показано медленное внутривенное введение физиологического раствора с добавлением 0,3-0,5 мл адреналина (1:1 000).

Форма выпуска. Противогангренозная сыворотка выпускается в ампулах по одной профилактической дозе. В коробку вкладывают одну ампулу противогангренозной сыворотки и одну ампулу разведенной 1:100 сыворотки для определения чувствительности к лошадиному белку.

При укусах змей вводят специфическую противозмеиную сыворотку в виде моно- и поливалентные противоядные сывороток - антигюрза, антиэфа, антикобра, антикобра+антигюрза. Вводят как можно скорее после укуса по Безредко подкожно в подлопаточную область или область живота, в очень тяжелых случаях - внутривенно медленно по 40-80 мл (суммарная доза - 1 000-3 000 АЕ). При отравлениях средней степени тяжести сыворотку вводят внутримышечно или подкожно. При легкой степени интоксикации и укусах малоопасных змей (гадюка обыкновенная и степная, щитомордники отечественной фауны) в специфической терапии нет необходимости.

Внутривенные катетеры – это особые медицинские инструменты, выполненные в форме трубки. Их основное предназначение – введение разнотипных лекарственных препаратов, а также промывание сосудов и различных каналов, осуществление вливаний. Есть несколько других наименований, под которыми могут быть известны данные инструменты – ПВВК или инфузионные канюли. Если больным необходима длительная и/или немедленная инфузионная терапия, то обычно применяют именно периферический вид инструмента – помимо прочих достоинств, он позволяет транспортировать больного, не опасаясь, что игла выйдет из сосуда.

Об инструменте

Каждый катетер имеет вид трубки и оснащается иглой. Игла вводится в полость вены человека, а по трубке жидкость поступает в человеческий организм. Чтобы не было проблем с фиксацией, катетер обычно закрепляется на коже либо при помощи шовного материала, либо при помощи обычного пластыря. Катетер можно вводить, как правило, в области рук, шеи или же головы. А вот в области ног не рекомендуется применять подобные устройства, иначе возникнут негативные последствия.

Показания

Есть несколько различных ситуаций, когда внутривенный катетер является необходимым. Вот основные из них:

  1. неотложные состояния, в которых требуется максимально быстрый доступ в кровяное русло человека;
  2. необходимость переливания тех или иных компонентов крови;
  3. проведение питания парентерального типа;
  4. гипергидратация или просто гидратация организма;
  5. необходимость быстрого и очень точного введения препарата в необходимой концентрации.


Вариации

Есть несколько различных классификаций катетеров. Первый основывается на жёсткости – виды бывают мягкие и жёсткие.

Мягкие делаются из поливинилхлорида или резины. Они применяются преимущественно в хирургических или терапевтических целях, когда необходимо произвести какие-либо действия, которые будут направлены на улучшение здоровья/состояния пациента. Чтобы провести диагностику, чаще применяют не очень пригодные для хирургических целей жесткие катетеры. Кроме того, пластиковые или резиновые вариации являются более долговечными потому металл применяют в данной сфере нечасто.

Другая классификация осуществляется по типу вен, в которые вводят катетеры. Бывают два типа:

  • Артериальные. Как понятно из названия, они позволяют решать различные медицинские задачи, связанные с артериями.
  • Венозные. Позволяют попасть в вены и проводить различные процедуры именно там.

Можно классифицировать катетеры по типу применения. Есть такие, которые ориентированы на исключительно кратковременное применение. Есть центральные периферические, которые могут быть установлены, например, в вены рук.


Также может быть катетер с дополнительным портом. Такие катетеры удобны, потому что можно вводить дополнительные растворы лекарственного типа без повторного введения иглы, а потому не нужно будет лишний раз повреждать ткани. Если катетер не оснащён дополнительным портом, то тогда каждый раз необходимо вводить иглу заново.

Порты – преимущества и недостатки

Многие считают, что модели с дополнительным портом является универсально оптимальными, что другое и выбирать не стоит – но тут есть двоякое мнение. Если нет портов, то и цена снижается, и вероятность загрязнения становится намного меньше, так что во многих ситуациях куда предпочтительнее будет простой вариант. Но вот когда модель с дополнительным портом действительно по-настоящему нужна, так это когда осуществляется постановка капельницы. Для капельницы почти что всегда ставится периферический катетер с портом, так как проще многократно вставлять иглу не раздражая кожу пациента.

Размеры

Может немного запутать классификация катетеров по размерам. Дело в том, что они классифицируются не по типичным сантиметрам или дюймам, они измеряются в особых единицах, гейчах. Чтобы было проще различать их, разные размеры делают разного цвета. Например, максимальный размер – 2,0 на 24 мм, это 14 размер. Наиболее популярным, возможно, является 18 размер, который имеет габариты 1,3 на 45 мм. 18 размер применяются очень часто с самыми различными целями. Кроме 18 популярным размером является зелёный, 87-й, который позволяет осуществлять переливание эритроцитарной крови со скоростью около 80 мл в минуту.

Есть множество других размеров, которые непременно должны выбираться врачом на основании конкретной проблемы пациента.

Применение

Как применять катетеры – это знает любая подготовленная медсестра. Сначала обрабатывается место инъекции, туда накладывается жгут, что помогает наполниться вене кровью. Далее периферический катетер берётся в руку и вводится в сосуд. Разумеется, он должна быть точно подобран в зависимости от требований, налагаемых состоянием пациента, а также в прямой зависимости от наличия/отсутствия капельницы. Выбирается корректный материал, например, металл или пластик, а также размер, например, 18 или 14. Если при введении камера визуализации катетера (его особый раздел) наполнится кровью, значит, введение было осуществлено успешно. Далее осуществляется фиксация при помощи повязки или лейкопластыря – но место ввода в кожу не заклеивается, иначе может развиться инфекционный флебит. Наконец, установленные внутривенные катетеры промываются, что позволяет избежать образования тромбов в том сосуде, куда он установлен.

Еще немного подробностей на эту тему в приведённом видео: