Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов / Vulture — 2007.

библиографическое описание:
Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов / Vulture — 2007.

html код:
/ Vulture — 2007.

код для вставки на форум:
Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов / Vulture — 2007.

wiki:
/ Vulture — 2007.

Описание

Мягкие ткани груди с сочным темно красным кровоизлиянием соответственно описанной выше ране на ширину 2 см от краев раны. Раневой канал направлен спереди назад и несколько сверху вниз. Пересекает кожу с подкожно жировой клетчаткой (1 см). Большую грудную мышцу (1 см) межреберную мышцу в третьем межреберье (1 см). По ходу раневого канала обнаружена насечка на нижнем краю третьего ребра высотой 0,5 см с П-образным верхним концом. Далее раневой канал проникает проникает в левую плевральную полость. На верхней доле левого легкого в 0,5 см, от переднего края обнаружены 2 сквозных повреждения соединяющихся одним раневым каналом длинной 0,5 см. Оба повреждения линейной формы длинной по 1 см. С ровными краями острыми концами. Под висцеральной плеврой легких вокруг повреждений кольцевые темно-красные кровоизлияния на ширину до 0,5 см. Какие-либо другие повреждения на пристеночной плевре, за исключением описанного выше, не обнаружены. В левой плевральной области также обнаружены крупные темно красные свертки крови общая масса извлеченных свертков крови из сердечной сумки и левой плевральной области 1845 гр. Левое легкое поджато к корню. Далее раневой канал проникает в сердечную сумку (0,1 см) , где обнаружены крупные темно-красные свертки крови с глянцево блестящей поверхностью. С внутренней поверхности сердечной сумки повреждение имеет вид линейного повреждения длинной 1 см с ровными краями острым нижнем и "П"-образным верхним концами. На передней стенке левого желудочка и наружи от межжелудочковой борозды обнаружено косо-вертикальное повреждение при сведенных краях линейной формы длинной 1,3 см, края повреждения ровные нижний конец острый верхний П - образный. Раневой канал пересекает переднюю стенку желудочка, проникает в его полость. На эндокарде передней и задней стенках переднего и заднего желудочка по ходу раневого канала обнаружены линейные повреждения, пересекающие трабекулы длина обоих повреждений при сведенных краях 1 см. Края повреждений ровные концы острые. Далее раневой канал пересекает заднюю стенку левого желудочка, на наружной поверхности которого обнаружено повреждений в виде тупого угла, открытого вправо, с длинной сторон 1 см, и 0,8 см. Края повреждений ровные, концы острые. Расстояние между обоими повреждениями на стенках желудочка (измерена штангенциркулем) - 5 см. На задней стенке сердечной сумки (0,1 см) обнаружено сквозное повреждение в виде тупого угла раскрытого вправо с длинной сторон 1,5 см, и 1 см. В клетчатке заднего средостения - темно-красное кровоизлияние размерами 4×4 см, толщиной 0,7 см. Грудная аорта и нижняя полая вена по ходу канала не повреждены. Суммарная длина раневого канала составила, таким образом, 9,4 см….

Выводы

1. При судебно-медицинской экспертизе трупа Ш…, 35 лет, обнаружено ранение грудной клетки:
   - рана на передней поверхности грудной клетки слева в проекции 3 ребра по средней ключичной линии, раневой канал направлен спереди назад и несколько сверху вниз, проникает в переднее средостение с повреждением сердца и левую плевральную полость с повреждением легкого, массивным кровоизлиянием в сердечную сумку и левую плевральную полость (1845 г).
2. Установленное ранение имеет признаки колото-резаного повреждения: линейная форма раны, наличие ровных краев, одного острого, а другого П-образного конца, преобладание глубины раневого канала над длиной кожной раны.
3. Это ранение причинено воздействием острого плоского колюще-режущего орудия, возможно клинка ножа, ширина погрузившейся части которого составляла около 1,5 см, а длина погрузившейся части клинка с учетом толщины пересеченных мягких тканей и свитера, надетого на трупе - около 10 см….

Возможные причины образования колото-резаной раны - падение на штырь, удар заточкой, автодорожное происшествие, производственная травма, природная катастрофа. Повреждение затрагивает нервы, сосуды и внутренние органы, сочетается с ЧМТ, костными переломами.

Рана характеризуется входным отверстием, раневым каналом, выходным отверстием. Входное характеризуется краями и концами, с углублением переходящими в стенки раневого канала. У выходного отверстия, как и у входного, имеются края и концы.

• глубина превышает её длину;
• имеет острые концы и ровные края;
• при диагностике отмечают основной разрез - от внедрения колюще-режущего инструмента в ткани, и второстепенный - от движения клинка в теле.

Конструктивные свойства инструмента позволяют оценить колото-резаные повреждения по количеству структурных элементов, участвующих в формировании раны. От их числа и разнообразия зависит сложность судебно-медицинской экспертизы, а также количество полученной информации.

Отличия ран в хирургии и травматологии:

• по глубине проникновения раны подразделяются на сквозные и слепые;
• по особенностям формирования - с возможным повреждением внутренних органов;
• по наличию местных осложнений - с массивным кровотечением, частичным выпадением органов.

Признаки

• входное отверстие;
• раневой канал;
• выходное отверстие.

Особенности:

• форма: дугообразная, веретенообразная, угловатая, щелевидная;
• края: ровные, с небольшим осаднением;
• форма концов: угловатая, остро-закруглённая, п-, м-, г-образная;
• раневой канал: щелевидный, с ровными гладкими стенками, с выступающей подкожной клетчаткой, глубина необязательно соответствует длине инструмента, она меняется под давлением органов и при изменении положения тела.

Выходное повреждение

Повреждение данного характера возможно при сквозных колото-резаных ранах. Выходное отверстие повторяет форму входного, его края - ровные, без осаднений, кайма подсыхания не выражена или выражена в относительно небольшой степени.

Действия рукоятки, ограничителя, бородки не отслеживаются. Концы выходных повреждений относительно обушковой части клинка закруглены или п- , м-образные; противоположные концы - острые. Длина выходного отверстия меньше входного. Количество затронутых волос со стороны входного отверстия превышает количество выходного.

Повреждения кожных тканей

Происхождение колото-резаных ран - удар ножом или другим подобным инструментом. В их формировании участвуют: лезвие, скос обушка ножа, острый конец, а при полном введении инструмента в тело - пятка клинка. Чем меньше угол действия клинка к поверхности, тем отчётливее заметно действие скоса обуха. Рана на коже повторяет форму угла с вершиной, соответствующей области внедрения острия. Линии, создающие боковые стороны угла, расположены согласно движению лезвия и скоса обуха.

Фазы формирования:

• в фазе внедрения клинка происходит натяжение и сдавление тканей под влиянием острия, а затем, с извлечением орудия, их разрезание под острием и разрыв;
• разрезание тканей по линии движения клинка со стороны острого края и одновременное оттеснение тканей с разрывом при контакте с обушком;
• при извлечении клинка отчётливость режущего действия минимальна, если траектория извлечения повторяет область погружения орудия ранения;
• длина образованной раны максимально соответствует ширине клинка в области погружения;
• при извлечении орудия повреждения с упором на лезвие его режущее действие проявляется более выраженно с формированием дополнительного разреза;
• направление дополнительно разреза сливается с основным, если не было вращения вокруг продольной оси и тело пострадавшего было статично - длина раны отличается от ширины клинка на отметке его внедрения;
• при наличии вращательного движения с извлечением клинка и сменой положения пострадавшего основной и второстепенный разрезы не совпадают.

Мышцы и органы

Относительно скелетных мышц форма колото-резаной раны зависит от траектории повреждения относительно мышечных волокон. Раны, длина которых расположена параллельно пучкам мышечных тканей, отличаются щелевидной формой.

Если расположение поперечное или косопоперечное - рана веретенообразная, овальная при сокращении пересечённых мышц. По рельефу повреждения внутренних органов можно определить характер и механизм действия повреждающего орудия. Плотная консистенция тканей позволяет оценить особенности движения обушка, его ширину, объём концевой части клинка. Сердце, печень, почки - покажут повреждение с наибольшей степенью точности.

Преобладание глубины колото-резаной раны над её длиной является неблагоприятным фактором для её заживления. Возможно проявление наружного или внутреннего кровотечения.

Обычно колото-резаная рана грудной клетки затрагивает сердце и аорту, а не только лёгкое. При убийстве на теле множество разбросанных ран подобного вида. Неглубокие раны не смертельны, но летальный исход происходит из-за большой потери крови.

У пострадавших от колото-резаной раны брюшной полости часто наблюдаются травмы почек, печени, селезёнки, кишечника. Сложность диагностики этих органов состоит в том, что пострадавшие имеют повреждения груди, головы, теряют сознание, у них наступает сильный шок или имеется алкогольное опьянение.

Первая помощь

При ранении первая медицинская помощь предотвратит осложнения и последствия, спасёт жизнь пострадавшему. Но медицинская помощь в случае резано-колотой раны должна быть оказана с учётом классификации повреждения и сочетаться с дальнейшими действиями.

Этапы помощи:

• обработать повреждения и ссадины антисептиком, особенно при инфицировании;
• избегать касания раны руками, чтобы не допустить повторного инфицирования;
• нельзя самостоятельно извлекать проникшие в ткани инородные тела - это опасно риском заражения;
• наложить на рану стерильную повязку, обеспечивая раненой области полный покой;
• доставить потерпевшего в медпункт для профессионального осмотра;
• первая доврачебная помощь должна выполняться в течение первых минут после ранения, в противном случае велик риск смертельного исхода.

Правила наложения бинтовой повязки:

• расположиться со стороны повреждённой области пострадавшего;
• налагая бинтовую повязку, поместить повреждённый участок на валик;
• разрезать и удалить одежду с пострадавшего;
• начать бинтовку с периферии и укрепляющих ходов.

При повреждениях с выпадением внутренних органов их запрещается помещать обратно. Место травмы следует прикрыть чистой повязкой и сообщить медицинским сотрудникам. При обильной потере крови применяется давящая повязка до прибытия пациента в медучреждение.

Наложение жгута

Жгуты могут быть сооружены из подручных средств: полотенца, платка, ремня.

Инструкции при применении жгута:

• прикладывать жгут выше уровня повреждения на расстоянии от 7 см;
• травмированную конечность при этом необходимо приподнять;
• на травмированный участок нужно предварительно положить ткань;
• притяжение жгута - до остановки кровотечения;
• под жгутом следует расположить лоскуток бумаги с указанием времени пережатия сосудов;
• жгут допустимо носить до двух часов в тёплый сезон и до часа - в холодный;
• позаботиться о питании конечностей неповреждёнными сосудами;
• ослабить жгут ненадолго, возобновив его давление.

Востребованы контурные повязки-корсеты, "кольчуги", прочие ватно-марлевые формы. Первую помощь оказывают по возможности быстро и без паники. В беспокойном состоянии есть риск нанести больше вреда. Ожидая прибытия медработников, нужно наблюдать дыхание и сердцебиение пострадавшего с готовностью осуществить реанимацию при его остановке - искусственное дыхание, массаж.

Среди преступлений против жизни и здоровья, предусмотренных уголовным законодательством Беларуси особое место занимают телесные повреждения различной степени тяжести.

Установление факта их наличия, характера и степени тяжести закон возлагает на судмедэкспертизу. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь (далее - Правила) судебный эксперт при оценке характера и продолжительности заболевания или нарушения функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных. Судмедэкспертиза определения характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медосвидетельствования. Однако практика показывает, что зачастую инициаторы назначения экспертиз предоставляют только имеющиеся в материалах дела меддокументы, где врачами на разных этапах оказания медпомощи фиксируются телесные повреждения. Меддокументы для эксперта - единственный источник информации о телесных повреждениях в тех случаях, когда гражданин приходит на экспертизу после окончания лечения и заживления повреждений.

Медработники нередко испытывают затруднения при определении вида и описании телесных повреждений, ограничиваясь общими фразами, например: «множественные ушибы лица и туловища». При этом вид, точная локализация повреждений, их количество, форма, размеры, цвет и т. д. не указываются. На основании подобного описания экспертом не могут быть решены вопросы о виде, локализации, механизме и давности образования телесных повреждений.

Согласно Правилам эксперту в случае неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования человека следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений и в выводах изложить причины, по которым он не может этого сделать.
Врачам учреждений здравоохранения чаще всего приходится иметь дело с повреждениями, возникшими при криминальной, бытовой, транспортной и спортивной травме (в виде ссадин, кровоподтеков, ран).

Ссадина - нарушение целостности эпидермиса. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.

Кровоподтек - кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Также указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; может отображать форму предмета, которым нанесен удар.

Рана - нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; в ране могут
отобразиться некоторые признаки предмета, причинившего ее. Описание ран врачами лечучреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение. Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судмедэкспертизы. Если того требует состояние пациента, врачи хирургически обрабатывают рану (иссекают мягкие ткани, накладывают швы и т. д.), и эксперт без содержащихся в меддокументах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.

При описании локализации рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Если повреждение на конечностях, следует указывать поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передненаружная и т. д.) и уровень расположения (условно разделив конечность на верхнюю, среднюю и нижнюю треть). Для уточнения
локализации на грудной клетке необходимо сообщать, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (среднеключичной, паравертебральной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной) расположено повреждение.

Схема описания ссадины и кровоподтека:
1. Точная локализация.
2. Форма (линейная, округлая, овальная, неправильная овальная и др.), направление (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо и т. д.).
3. Размеры (длина, ширина в см).
4. Состояние дна либо покрывающей корочки, цвет корочки ссадины, цвет кровоподтека.

Поверхность ссадины сначала влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи; потом покрывается корочкой, образованной свернувшейся плазмой и кровью. Корочка постепенно поднимается до уровня кожи, после возвышается над ней, по мере эпителизации отслаивается и отпадает. На месте бывшей ссадины некоторое время сохраняется участок гипер- или гипопигментации.
Цвет кровоподтека меняет окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.
Особенности состояния окружающих мягких тканей (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).

Примеры описания ссадины:
На передней поверхности правой голени в средней трети на фоне припухлости мягких тканей расположена косовертикальная (сверху вниз, справа налево) овальная ссадина размерами 53 см, покрытая плотной красно-коричневой
корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции 7-го ребра по среднеподмышечной линии имеется горизонтальная линейная ссадина 6,20,2 см с влажным темно-красным дном, расположенным ниже уровня окружающих тканей. Вокруг ссадины кожа покрыта кровью.
Примеры описания кровоподтеков:
На веках правого глаза расположен неправильной овальной формы горизонтальный фиолетовый кровоподтек размерами 56,5 см.
На области задней поверхности правого локтевого сустава имеется округлый буро-зеленый кровоподтек диаметром 2,5 см, на фоне которого - горизонтальная овальная ссадина 1,50,5 см под плотной бурой корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.

Схема описания ран:
1. Локализация.
2. Форма раны (линейная, веретено-образная, Г-образная и т. д.); направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей (минус-ткань).
3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой канал, указывается также ее глубина.
4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений, инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их особенности), что является дном.
7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)
8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость и т. д.)

Пример описания ушибленной раны: в области левой скуловой дуги имеется горизонтальная зияющая рана неправильной овальной формы размерами 1,50,4 см без дефекта мягких тканей, с наибольшей глубиной в центре 0,3 см. Края раны неровные, концы закругленные, просвет раны заполнен свертками крови; дно - подкожно-жировая клетчатка.

Пример описания резаной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, в области лопатки, имеется косовертикальная (сверху вниз, слева направо) линейная рана размерами 3,00,2 см. Края ее ровные, концы остроугольные. От нижнего конца раны как ее продолжение отходит тонкая линейная ссадина 3,50,1 см с влажным красным западающим дном. Из раны во время осмотра продолжается кровотечение, при ревизии установлено, что ее максимальная глубина у верхнего конца - 0,4 см.

Пример описания колото-резаной раны: на наружной поверхности средней трети левого плеча имеется горизонтальная веретенообразная рана размерами 1,20,4 см без дефекта тканей, с ровными краями, остроугольными концами. От раны в направлении вперед (снаружи внутрь, слева направо) отходит раневой канал длиной 3,5 см, который слепо заканчивается в мышцах плеча; в просвете жидкая кровь и свертки.

Пример описания входной огнестрельной раны: на передней поверхности грудной клетки слева, в 4-м межреберье, по среднеключичной линии расположена рана округлой формы диаметром 0,8 см. Края с равномерным темно-коричневым осаднением шириной до 0,2 см, при их сведении определяется дефект кожи. На коже вокруг раны имеется округлый сине-красный кровоподтек диаметром 1,5 см с очаговой подкожной эмфиземой.

Пример описания выходной огнестрельной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, по позвоночной линии на уровне 7-го грудного позвонка, имеется вертикальная щелевидная рана размерами 1,50,2 см, без дефекта кожи. Края раны неровные, несколько вывернуты наружу, без осаднений.

(По материалам письма Главного управления координации служебной деятельности центрального аппарата Госкомитета судебных экспертиз в МЗ РБ от 11.08.2014 № 7/2249.)



Заключение специалиста № -09М

В период с 30 апреля по 4 мая 2009 года, на основании письменного заявления адвоката адвокатской палаты Республики Дагестан (адвокатский кабинет) Джавадова М.И. от 02.04.2009 г. за исх. № 16-09, специалист в области судебной медицины, Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук ЗОСИМОВ Сергей Михайлович, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебной медицине, в том числе по судебной травматологии, сертификат специалиста и высшую квалификационную категорию по специальности «судебно-медицинская экспертиза», стаж работы по указанной специальности с 1965 года, изучил представленную адвокатом ксерокопию заключения эксперта № 50 от 26.12.2006 г. – 26.01.2007 г. (экспертиза трупа гр-на —————1962 года рождения, для ответа на поставленные вопросы.

Вопросы, поставленные перед специалистом

1. Соответствуют ли количество телесных повреждений на теле у —————-в виде колото-резаных ран, обнаруженных и указанных в заключении судебно-медицинской экспертизы № 50 от 28.12.2006 года и в ксерокопии экстренного операционного журнала хирургического отделения Дербентской ЦГБ———————.и совпадают ли они по локализации? Если нет, то какие именно телесные повреждения не отображены в заключении СМЭ?

2. Какова вероятная последовательность причинения————————. колото-резаных ран?

3. Соответствуют ли медицинские данные о локализации, характере и особенностях повреждений, установленных при экспертизе трупа, показаниям обвиняемого————————. о способе причинения повреждений, приведших к смерти потерпевшего?

4. Каково, на момент причинения колото-резаных ран, наиболее вероятное его взаимное расположение по отношению к нападавшему?

5. Уполномочен ли судебно-медицинский эксперт единолично сделать выводы на поставленные вопросы, либо необходимо проведение комиссионной или комплексной экспертизы с привлечением специалистов другой области?

Обстоятельства дела

Из письменного заявления адвоката Джавадова М.И. на имя руководителя Центра медико-криминалистических исследований известно: «…27 декабря 2006 года, примерно в 18 часов, в гор. Дербенте Республики Дагестан по ул. 345 ДСД возле дома № 10 —————-были причинены————————, 1962 года рождения, множественные ножевые ранения, от которых он скончался в Дербентской центральной городской больнице РД 28.12.2006 года.

Одежда————————-. утеряна в ходе предварительного следствия, а также утеряна его история болезни. По одежде————————-. экспертизы не проводилось по вышеизложенным причинам.

28 декабря 2006 года по трупу————————. проведена судебно-медицинская экспертиза, которая закончена 26.01.2006 года.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы трупа ———————за № 50 на нем обнаружены следующие проникающие ранения:

— рана в области левой половины грудной клетки на уровне 2-го и 3-го ребра по среднеключичной линии, проникающая в левую плевральную полость с повреждением верхней доли левого легкого;

— рана в области 5-го межреберья, проникающая в левую плевральную полость с повреждением сердца;

— рана в области 6-го межреберья по передней подмышечной линии, которая
проникает в левую плевральную полость с повреждением легкого и сердца;

— рана на задней поверхности грудной клетки по лопаточной линии слева, проникающая в плевральную полость с повреждением нижней доли левого легкого;

— рана в области левой надбровной дуги.

Учитывая то, что края вышеуказанных ран ровные, гладкие, имеют линейную форму, концы ран острые, данные повреждения причинены колюще-режущим предметом типа ножа, относятся к категории тяжких и имеют прямую причинную связь со смертью, причинены одним орудием.

3. На теле трупа гр.———————. обнаружено всего 5 (пять) колото-резаных ран, из них 4 раны на левой половине грудной клетки и одна рана в области левой надбровной дуги.

4.В момент причинения вышеуказанных повреждений потерпевший мог находиться в вертикальном положении или ближе к нему, и в ходе нанесения 2,3,4 ран (повреждений) положение тела могло меняться, т.е. он мог находиться в любом положении: сидя, лежа на спине, лицом вниз и т.д.

5.Медико-криминалистической экспертизой 3-х участков кожи ———————-установлено по одной сквозной ране каждого. Эти раны являются колото-резаными и причинены воздействиями плоского однолезвийного, характеризующегося наличием выраженных ребер обуха, имеющего максимальную ширину погружавшейся части не более 17-18 мм, клинка колюще-режущего орудия.

Согласно ксерокопии операционного журнала хирургического отделения Дербентской центральной городской больницы (ЦГБ) РД, послеоперационный диагноз у———————————-, 1962 года рождения, следующий: «Проникающие множественные ранения в плевральную полость слева (три), две сквозные ранения сердца. Тампонада сердца. Множественные ранения левого легкого (5 ранений). Гематоракс слева. Геморагический шок 3 ст. (клиническая смерть)»

Историю болезни не можем представить в связи с ее утерей.

Из показаний подсудимого————————. в суде 06 февраля 2009 года: «…мы с ним (———————) схватились. В тот день был гололед и я упал на спину он (————————) оказался сверху на мне и стал меня душить. Когда я стал задыхаться от его захвата, я нащупал под рукой нож, схватил его и стал им размахиваться. Я его не хотел убивать. Потом я почувствовал, как его захват на моей шее ослаб, и он отошел от меня. Направился в сторону пивного бара «Маград». А на следующий день узнал, что этот парень умер».

Следственный эксперимент с целью проверки показаний виновного лица ————————-для определения возможности причинения телесных повреждений——————————. и механизма их образования, локализации, проведен не был.

Исследование

1. Из ксерокопии заключения эксперта № 50 от 23.12.2006 г. – 26.01.2007 г. (экспертиза трупа) известно, что государственный судебно-медицинский эксперт Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы республики Дагестан————————-. в помещении Дербентской СМЭ произвел судебно-медицинскую экспертизу трупа —————————-1962 года рождения. В заключении эксперта имеются следующие сведения:

«…Перед экспертом поставить вопросы:

– Какие телесные повреждения имеются на теле———————., каков их характер, механизм и давность образования, к какому вреду здоровья относятся и какова последовательность нанесения повреждений?

— Способен ли был потерпевший после причинения ему повреждений совершать какие-либо самостоятельные действия – передвигаться, кричать и т.д.?

— Каким орудием, одним или несколькими и как именно нанесены повреждения————————.?

— Какова форма колющего орудия, которым нанесено повреждение, размеры поперечного сечения и примерная длина?

— Каково было наиболее вероятное взаимоположение———————. и нападавшего в момент получения первым телесных повреждений?

— Какова причина смерти——————. и какое именно повреждение явилось причиной смерти?

— Принимал ли потерпевший незадолго перед смертью алкогольные напитки, если принимал, то в какой степени алкогольного опьянения он находился?

— Какова групповая принадлежность крови потерпевшего?

Данные медицинских документов:

Из истории и болезни № 048-7Р на имя—————-. 1962 г.р. известно, что доставлен машиной скорой помощи в реанимационное отделение ЦГБ г. Дербента 27.12.2006 г. в 18.25. в агональном состоянии. АД 0/0 мм рт.ст. Больной сразу поднят в операционную. При перекладывании больного с носилок на операционный стол наступила клиническая смерть. Проведен закрытый массаж сердца и подключен к аппаратному дыханию. Сердечная деятельность восстановлена через 15-20 мин. 27.12.06 г. Операция — торакотомия слева, дренирование плевральной полости. Под интубационным наркозом произведена торакотомия в 5 межреберье слева. В плевральной полости около 2,5-3 л крови, тампонада сердца. Срочно вскрыт перикард. Из полости перикарда выделилось около 1500-2000 гр. (!) крови. В области левого желудочка две сквозные раны размерами 1,5х1 см со струйным кровотечением в виде фонтана. Кровоточащие раны сердца прикрыты пальцем и наложены швы. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Из плевральной полости удалены сгустки крови. При ревизии легких имеются около 5 ранений легкого. Ткань легкого в области ранения обширно имбибирована кровью. Ранения легких ушиты непрерывными швами. Ранения грудной клетки с внутренней стороны ушиты. При дальнейшей ревизии других повреждений не выявлено. Плевральная полость высушена, дренирована в 8 межреберье слева по задней аксиллярной линии и во 2 межреберье по средне-ключичной линии. Гемостаз раны. Послойные швы на рану, повязка. Послеоперационный диагноз: Проникающие множественные ранения в плевральную полость слева (три). Два сквозных ранения сердца. Тампонада сердца. Множественные ранения левого легкого (пять ранений). Гемоторакс слева. Геморрагический шок 3 ст. (клиническая смерть). 28.12.06 г. в 15.00 констатирована смерть…Наружное исследование. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 172 см…Повреждения: В области левой половины грудной клетки на уровне 2-3 ребра по средне-ключичной линии определяется рана размерами 1,8х0,2 см с двумя наложенными швами, на 3 и 9 часах. Расстояние от подошвенной (поверхности стоп) до вышеуказанной раны 135 см (кожный лоскут взят на МКО). В области 4 ребра слева послеоперационная рана…с 20 наложенными швами. На 1 см ниже от указанного послеоперационного рубца по средне-ключичной линии определяется рана размерами 1,5х1,2 см с 1 наложенным швом на 3 и 9 часах с ровными краями, острыми концами. Расстояние от подошвенной поверхности до вышеуказанной раны 124 см (кожный лоскут взят на МКО). На уровне 6 ребра на левой половине грудной клетки по передней подмышечной линии рана размерами 1,5х0,2 см с двумя наложенными швами на 12 и 6 часах. Расстояние от подошвенной поверхности до вышеуказанной раны 121 см. На уровне 8 ребра рана размерами 1,56х1,5 см (от дренажной трубки) по задней подмышечной линии. На задней поверхности грудной клетки в области нижнего угла левой лопатки рана размерами 1,5х0,3 см (МКО). На левой теменной области определяется кровоподтек размерами 6х5 см. В области середины лба ссадина размерами 1,5х0,5 см. В области правого колена ссадина размерами 3х4 см красного цвета. В области левой надбровной дуги рана размерами 1,5х0,2 см с двумя наложенными швами. В области верхнего века левого глаза кровоподтек размерами 5х1,5 см синего цвета. Внутреннее исследование …По выделении органокомплекса кости ребер, таза, позвоночника целы. В области 3 межреберья рана размерами 1,8х0,2 см, на уровне 4 и 5 межреберья раны размерами 1,5х0,2 см, на уровне 6 межреберья рана размерами 1,5х0,2 см. Окружающие мягкие ткани вышеуказанных ран пропитаны кровью…Аналогичная рана на задней поверхности грудной клетки слева на уровне 7 и 8 межреберья размерами 1,5х0,3 см. Все вышеуказанные раны проникают в плевральную полость…На передней поверхности верхней доли левого легкого определяются две раны с наложенными швами; в области косой щели левого легкого рана с наложенными швом. На задней поверхности левого легкого рана в проекции 7,8 ребер с наложенными швами, ход раневого канала идет сзади наперед, слева направо, чуть сверху вниз, общей длиной раны 12-15 см…На передней боковой поверхности сердечной сорочки рана размерами 7х0,2 см с наложенными швами. Сердце размерами 11х7х4 см, на передней боковой поверхности левого желудочка две раны с наложенными швами, швы состоятельные…Судебно-медицинский диагноз : Множественные слепые проникающие колото-резаные ранения левой половины грудной клетки с повреждением сердечной сорочки, сердца, левого легкого. Кровоизлияния в левую плевральную полость (2500 мл) и в полость перикарда (150 мл). Острая кровопотеря. Малокровие внутренних органов и тканей. Колото-резаная рана левой надбровной дуги. Кровоизлияние (кровоподтек) левой теменной области, верхнего века левого глаза. Ссадины в области лба и передней поверхности левого коленного сустава…

Данные дополнительных методов исследования …

При судебно-химической экспертизе крови от трупа————-. этиловый спирт обнаружен в концентрации 0,6% 0 …

Медико-криминалистической экспертизой 3-х участков кожи трупа———————. установлено по одной сквозной ране каждого. Эти раны являются колото-резаными и причинены воздействием плоского однолезвийного, характеризующегося наличием выраженных ребер обуха, имеющего максимальную ширину погружавшейся части не более 17-18 мм, клинка колюще-режущего орудия…

Кровь покойного——————. относится к АВ группе…

Выводы

1. При исследовании трупа гр.———————. обнаружено: рана в области левой половины грудной клетки на уровне 2 и 3 ребра по средне-ключичной линии, проникающая в левую плевральную полость с повреждением верхней доли левого легкого. В области 5 межреберья рана, проникающая в левую плевральную полость с повреждением сердца. В области 6 межреберья по передней подмышечной линии рана, которая проникает в левую плевральную полость с повреждением легкого и сердца. На задней поверхности грудной клетки по лопаточной линии слева рана, проникающая в плевральную полость с повреждением нижней доли левого легкого. Рана в области левой надбровной дуги. Учитывая то, что края вышеуказанных ран ровные, гладкие, имеют линейную форму, концы ран острые, данные повреждения причинены колюще-режущим предметом типа ножа, относятся к категории тяжких и имеют прямую причинную связь со смертью, причинены одним орудием. Повреждения, обнаруженные на теле гр-на———————. в виде кровоподтеков и ссадин причинены тупым и твердым предметом с ограниченной контактирующей поверхностью. Все вышеуказанные повреждения причинены в срок, указанный в постановлении и являются прижизненными.

2. Смерть гр-на———————-. насильственная, наступила от проникающих ранений левой половины грудной клетки с повреждением сердца, левого легкого, геморрагического шока (острая потеря крови).

3. На теле трупа гр. ————————обнаружено всего пять колото-резаных ран, из них 4 раны на левой половине грудной клетки и одна рана в области левой надбровной дуги.

4. После причинения вышеуказанных повреждений потерпевший мог совершать самостоятельные действия – передвигаться, кричать, от нескольких секунд до нескольких минут.

5. В момент причинения вышеуказанных повреждений потерпевший мог находиться в вертикальном положении или ближе к нему и в ходе нанесения 2,3,4 ран (повреждений) положение тела могло меняться, то есть он мог находиться в любом положении – сидя, лежа на спине, лицом вниз и т.д.

6. При судебно-химической экспертизе крови от трупа————-. этиловый спирт обнаружен в концентрации 0,6% 0 …

7. Кровь покойного——————. относится к АВ группе…

8. Медико-криминалистической экспертизой 3-х участков кожи трупа———————. установлено по одной сквозной ране каждого. Эти раны являются колото-резаными и причинены воздействием плоского однолезвийного, характеризующегося наличием выраженных ребер обуха, имеющего максимальную ширину погружавшейся части не более 17-18 мм, клинка колюще-режущего орудия…

2. Из ксерокопии операционного журнала от 27.12.2006 г. известно: «…ФИО –————————. Возраст – 1982, Дата операции – 27.12.2006 г…Операция – торакотомия слева, дренирование плевральной полости. Под интубационным наркозом произведена торакотомия в 5 межреберье слева. В плевральной полости около 2,5-3 л крови, тампонада сердца. Срочно был вскрыт перикард. Из полости перикарда выделилось около 150,0-200,0 крови. В области левого желудочка две сквозные раны размерами 1,5х1 см со струйным кровотечением в виде фонтана. Кровоточащие раны сердца прикрыты пальцем и наложены швы. Гемостаз, сухо. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Из плевральной полости удалены сгустки крови. При ревизии легких имеются около 5 ранений легкого. Ткань легкого местами в области ранения обширно имбибирована кровью. Ранения легких ушиты непрерывными швами. Ранения грудной клетки с внутренней стороны ушиты. При дальнейшей ревизии других повреждений не выявлено. Плевральная полость высушена, дренирована в 7 межреберье слева по задней аксиллярной линии и во 2 межреберье по средне-ключичной линии. Гемостаз раны. Послойные швы на рану, повязка. Послеоперационный диагноз: Проникающие множественные ранения в плевральную полость слева (три). Два сквозных ранения сердца. Тампонада сердца. Множественные ранения левого легкого (пять ранений). Гемоторакс слева. Геморрагический шок 3 ст. (клиническая смерть)».ербента 27.12.2006 г. машиной скорой помощи в реанимационное отделение ЦГБ г. имал, то в какой степени алкогольного опьянения

В ы в о д ы

На основании поведенного исследования, в соответствии и с поставленными вопросами прихожу к следующим выводам:

1. Анализ заключения эксперта № 50 от 23.12.2006 г. – 26.01.2007 г. (экспертиза трупа гр-на——————.) дает основание для следующих суждений:

1.1. Судебно-медицинское исследование трупа——————. осуществлено экспертом———————. не в полном объеме, в частности:

1.1.1. Локализация раны на передней поверхности грудной клетки слева по средне-ключичной линии указана приблизительно («на уровне 2 и 3 ребра»), что в судебно-медицинской документации недопустимо; отсутствует характеристика краев, концов и стенок этой раны;

1.1.2. Вторая рана на передней поверхности грудной клетки слева локализована не в отношении постоянных анатомических ориентиров (ребер, анатомических линий), а по отношению к послеоперационной ране;

1.1.3. Отсутствует характеристика краев, концов и стенок раны на уровне 6 ребра по передней подмышечной линии;

1.1.4. Не указаны точная локализация (по отношению к ребрам и анатомическим линиям грудной клетки) раны на задней поверхности грудной клетки слева, отсутствует характеристика краев, концов и стенок этой раны, направление ее длинника;

1.1.5. Не описаны характер краев, концов и стенок раны в области левой надбровной дуги, направление ее длинника;

1.1.6. Направление раневого канала и его примерная длина указаны только в отношении раны на задней поверхности грудной клетки слева, в отношении остальных колото-резаных ран эти крайне важные сведения в исследовательской части заключения отсутствуют;

1.1.7. Не описан способ дренирования левой плевральной области во 2 межреберье по средне-ключичной линии;

1.1.8. Не указана точная локализация колото-резаных повреждений левого легкого и сердца, а имеющееся описание локализации колото-резаных повреждений сердца противоречиво; не прослежен ход раневых каналов от конкретных кожных ран до повреждений левого легкого и левого желудочка сердца;

1.1.9. При описании обнаруженных на теле ——————. ссадин и кровоподтеков не указана их форма, не указан цвет кровоподтека в левой теменной области, характер поверхности ссадины в лобной области;

В исследовательской части заключения имеются серьезные ошибки, в частности, указано, что при оперативном вмешательстве в полости перикарда обнаружено 1500-2000 мл крови (в действительности – 150-200 мл).

1.2. Описание концов колото-резаных ран на коже трупа——————. (где оно имеется), а именно – оба острых конца раны, свидетельствующее о применении обоюдоострого клинка, противоречит результатам медико-криминалистического исследования кожных лоскутов при котором установлено, что действующий клинок имел одно лезвие и обух с выраженными ребрами. Указанное противоречие экспертом не объяснено.

1.3. Вопреки требованиям УПК РФ и Федерального закона № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», выводы заключения эксперта № 50 никаким образом не аргументированы, они являются декларативными и голословными, при этом в исследовательской части заключения отсутствуют сведения, которые могли бы аргументировать выводы эксперта о причинении всех обнаруженных на трупе повреждений в срок, указанный в постановлении, о возможности совершения Джабраиловым С.Я. целенаправленных действий после причинения всего обнаруженного на трупе комплекса повреждений, о взаимном положении потерпевшего и нападавшего.

Поставленные в прямой редакции в постановлении о назначении экспертизы вопросы о последовательности причинения повреждений и о возможной характеристике конструктивных и размерных данных действующего колюще-режущего орудия оставлены экспертом без внимания.

2. Ответ на вопрос 1 « Соответствуют ли количество телесных повреждений на теле у——————- . в виде колото-резаных ран, обнаруженных и указанных в заключении судебно- медицинской экспертизы № 50 от 28.12.2006 года и в ксерокопии экстренного операционного журнала хирургического отделения Дербентской ЦГБ—————-. и совпадают ли они по локализации? Если нет, то какие именно телесные повреждения не отображены в заключении СМЭ?»

В разделе заключения эксперта № 50 «Данные медицинских документов» и в представленной специалисту копии операционного журнала указано, что у———————. имеется три колото-резаных ранения левой половины грудной клетки, проникающих в плевральную полость, при этом в указанных медицинских документах локализация этих ран не указана. В исследовательской части заключения № 50 описаны четыре колото-резаных ранения левой половины грудной клетки, проникающие в плевральную полость- две раны на передней поверхности левой половины грудной клетки по средне-ключичной линии, одна рана левой половины грудной клетки по передней подмышечной линии и одна рана левой половины грудной клетки по лопаточной линии.

Таким образом, количество колото-резаных ран левой половины грудной клетки, описанных в заключении эксперта № 50 не соответствует количеству ран, указанных в медицинских документах (в цитированной экспертом истории болезни и в операционном журнале хирургического отделения Дербентской ЦГБ. Указанное противоречие в заключении эксперта не объяснено и в настоящее время может быть выяснено лишь следственным путем.

3. Ответ на вопрос 2 «Какова вероятная последовательность причинения————————. колото-резаных ран?»

Выявленные в исследовательской части заключения эксперта № 50 упущения, в частности, отсутствие прослеживания хода раневых каналов от конкретных кожных ран до повреждений левого легкого и левого желудочка сердца, исключает в настоящее время выработку научно обоснованного мнения о последовательности причинения———————. колото-резаных ран левой половины грудной клетки.

4. Ответ на вопрос 3 «Соответствуют ли медицинские данные о локализации, характере и особенностях повреждений, установленных при экспертизе трупа, показаниям обвиняемого ——————о способе причинения повреждений, приведших к смерти потерпевшего?»

По мнению специалиста, показания обвиняемого———————-. о способе причинения повреждений, приведших к смерти потерпевшего не соответствуют объективным данным о колото-резаных повреждениях, установленным в процессе судебно-медицинской экспертизы трупа——————. и общемедицинским закономерностям, а именно:

————-. показал, что ———————стал его душить и он применил нож только когда стал задыхаться. В соответствии с закономерностями развития механической асфиксии сдавление шеи из-за прекращения оттока крови от головного мозга по венозной системе и продолжающегося притока крови по артериям практически мгновенно приводит к развитию резкой мышечной слабости, исключающей возможность совершения пострадавшим активных целенаправленных действий.

—————. показал, что нанес колото-резаные ранения———————. не с желанием его убить, а «размахивая ножом». При указанном———————. взаимном положении его и———————-. из-за тесного контакта передней поверхности их тел передняя поверхность грудной клетки———————. (где были обнаружены два колото-резаных ранения, одно из них – с повреждением сердца) недоступна для причинения ударов клинком ножа.

——————-. показал, что после причинения————————. колото-резаных ранений «…его захват на моей шее ослаб, и он отошел от меня. Направился в сторону пивного бара…». При наличии у пострадавшего двух колото-резаных ранений левого желудочка сердца значительных размеров (1,5х1 см каждое по данным медицинских документов) массивная кровопотеря в результате кровотечения в полость околосердечной сумки (перикарда) и в левую плевральную полость приводит к резкому, быстрому (в течение нескольких секунд) падению артериального кровяного давления, исключающему возможность совершения———————. после причинения ему комплекса колото-резаных ранений действий, описанных ——————Поэтому показания——————. не соответствуют истине.

5. Ответ на вопрос 4 «Каково, на момент причинения колото-резаных ран, наиболее вероятное его взаимное расположение по отношению к нападавшему?»

Описанная в заключении эксперта № 50 локализация колото-резаных ранений, обнаруженных на трупе———————-., допускает множество взаимных положений потерпевшего и нападавшего при причинении каждого из указанных ранений, при этом их истинное взаимное положение на основании изучения локализации ран, направления раневых каналов не может быть установлено. Задачей назначаемой в подобных случаях ситуационной экспертизы является установление соответствия показаний обвиняемых, потерпевших или свидетелей объективным данным, установленным в ходе производства судебно-медицинской экспертизы трупа. Обязательным условием производства такой экспертизы является предварительное производство серии грамотно поставленных следственных экспериментов с воспроизводством обстановки происшествия по показаниям указанных лиц.

6. Ответ на вопрос 5 «Уполномочен ли судебно-медицинский эксперт единолично сделать выводы на поставленные вопросы, либо необходимо проведение комиссионной или комплексной экспертизы с привлечением специалистов другой области?»

Анализ поставленных перед экспертом———————. в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа———————-. свидетельствует о том, что большая часть этих вопросов относится к компетенции эксперта, имеющего специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе и высшую квалификационную категорию.

Вопрос же о возможности причинения полученных——————-. ранений в условиях конкретной обстановки относится к компетенции ситуационной экспертизы и решается специалистами, имеющими специальную подготовку в данном виде судебно-медицинской экспертизы (обычно – специалистами медико-криминалистического отделения бюро судебно-медицинской экспертизы.

В регламентирующих производство судебно-медицинских экспертиз документах не имеется указаний о производстве ситуационной экспертизы комиссионно или единолично; этот вопрос может быть решен следователем при назначении экспертизы или руководителем экспертного учреждения при принятии экспертизы к производству.

Специалист _______________С.Зосимов

– это повреждение тканей, при котором глубина раневого канала превышает ширину входного отверстия. Имеет ровные края и наносится тонким острым предметом (шилом, заточкой). Массивное внешнее кровотечение при колотых ранах, как правило, отсутствует, состояние на начальных стадиях часто остается удовлетворительным, что может приводить к недооценке серьезности травмы. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра. При подозрении на повреждение внутренних органов требуются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, лапароскопия и т. д. Лечение оперативное: ПХО, наложение швов, перевязки.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Колотая рана – рана с ровными краями, небольшим входным отверстием и глубоким раневым каналом. В чистом виде колотые раны встречаются редко. В травматологической практике чаще наблюдаются комбинированные повреждения – колото-резаные раны, нанесенные ножом или кинжалом. Рана может проникать в естественные полости тела (брюшную, грудную, полость сустава), сопровождаться повреждением нервов, сосудов и внутренних органов. Иногда сочетается с ЧМТ , переломами костей , закрытым повреждением грудной клетки , тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.

Причины

Возможными причинами колотой раны могут стать криминальный инцидент (удар заточкой), несчастный случай (падение на штырь), автодорожное происшествие, производственная или природная катастрофа.

Патогенез

Особенности повреждения зависят от локализации колотой раны. Следует отметить, что к подобным травмам нужно относиться особенно бдительно, не исключая тяжелых повреждений на основании малого размера входного отверстия и удовлетворительного состояния больного. При ранах, нанесенных заточкой, глубина раневого канала может составлять 15-20 см при размере входного отверстия всего 1-2 см. Раны, нанесенные шилом, достигают 8-10 см в глубину, а длину канала, оставленного металлическим штырем, и вовсе невозможно спрогнозировать без проведения ПХО .

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов . При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота – повреждение печени , селезенки, кишечника, в области шеи – повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области – повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки .

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции . Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Классификация

С учетом глубины проникновения в травматологии и ортопедии все раны делят на сквозные и слепые. С учетом особенностей, оказывающих существенное влияние на прогноз и тактику лечения, различают раны без повреждения и с повреждением внутренних органов. С учетом наличия местных осложнений выделяют раны, осложненные массивным кровотечением или частичным выпадением внутренних органов.

Симптомы колотой раны

При свежих ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки – о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе , слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота – о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Края инфицированной раны гиперемированы, выявляется местная гипертермия. В раневом канале виднеется серозное или гнойное отделяемое. Из-за развития инфекции в глубине и плохого оттока содержимого нередко наблюдается значительный отек окружающих мягких тканей. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную дергающую или пульсирующую боль. Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, ознобы, слабость, разбитость, головные боли.

Диагностика

Диагноз колотая рана устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга , при подозрении на повреждение органов брюшной полости – консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга , подозрение на повреждение нерва – для консультации нейрохирурга .

Лечение колотой раны

На догоспитальном этапе при неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока . Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи-ортопеды . Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам , урологам , сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги .

При наличии свежей неосложненной колотой раны показано ПХО, которое обычно проводится под местной анестезией. Врач производит промывание растворами перекиси и фурацилина, пальцем или зондом исследует раневой канал, по возможности иссекает загрязненные участки и послойно ушивает ткани. Для улучшения оттока колотые раны обязательно дренируют полутрубками или резиновыми выпускниками. Дренажи удаляют через 1-3 дня после операции, швы снимают на 8-10 день.

Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию , при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Исход при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока). Профилактика включает меры по предупреждению травматизма.